应用宫腔镜诊断和处理取出困难的宫内节育器45例

应用宫腔镜诊断和处理取出困难的宫内节育器45例

齐艳

蚌埠市妇幼保健院 安徽蚌埠 233000

摘要：目的：探讨宫腔镜诊断和处理取出困难的宫内节育器方面的应用价值。方法：研究时间：2022年11月~2024年3月，研究对象：45例宫内节育器预计困难取出者，其中包含：外院取环失败、放置时间过久15年以上，甚至20-30年、绝经后患者、宫颈狭窄、合并异常子宫出血的人群、合并子宫内膜占位、合并宫颈管赘生物的患者，均进行宫腔镜取出节育器同时对子宫腔进行全面检查，诊断并进行同步处理，观察研究宫腔镜的应用情况。

结果分析：宫腔镜是子宫内膜疾病诊治的金标准，在取出不同类型宫内节育器的诊疗中，较传统依靠医生的主观手感盲目钩取、机械牵拉优势明显，可避免宫壁二次损伤、避免增加宫腔感染、粘连、不孕、生育力下降等风险，另外宫腔镜在临床应用中亦可早期发现子宫内膜恶性肿瘤，能够清晰观察输卵管开口情况，在诊治不孕症中起到辅助作用，可以有效治疗粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉等。本文通过回顾性的分析45例在门诊通过宫腔镜宫内节育器取出的患者，探讨宫腔镜诊断和处理取出困难的宫内节育器方面的应用价值：（1）检出8例金属圆环嵌顿者、8例金属圆环变形者、5例金属圆环断裂者、8例正常位置的金属圆环；检出4例T形环嵌顿者、4例T形环变形者；检出4例正常位置但超期放置的混合塑料及铜材质的母体乐环；检出4例位置正常的V形环；放置时间为：5年-30年不等，大多为超期放置，均顺利取出，检出率和取出率均为100.00%。（2）在宫腔镜取环的同时发现子宫内膜息肉5例、子宫内膜炎4例、子宫瘢痕憩室3例、粘膜下子宫肌瘤2例、宫腔粘连3例（均系周围型较为疏松的粘连）、宫颈管赘生物3例。结论：宫腔镜能够直观辅助临床医师观察和检查宫腔内的环境，便于发现病变，诊断准确率高，有诊疗同步的优势，在取环同时，明确宫腔相关病变诊断，为临床治疗方案的制定提供了依据；应用在取环中，可以明确节育器类型，能够确定宫内节育器在宫腔内的状态，可以提高取出成功率，值得临床推广。

关键词：宫腔镜诊治同步；取出困难的宫内节育器；绝经后取出宫内节育器

引言：宫内节育器是女性常用的避孕措施，在临床上的推广和普及率很高，其避孕原理为阻碍受精卵着床，大部分无生育需求的女性均会佩戴宫内节育器。但是在一些情况下，节育器的使用可能引发一些不良反应，如节育环移位、子宫内膜炎，若是常规取环操作不当，会出现环断裂、嵌顿、变形等情况，进而增加了取出难度且有子宫穿孔、脏器损伤、子宫动静脉瘘等情况的发生风险，并发症危害极大。当前，宫腔镜这一技术优势越来越明显，通过宫腔镜可以清楚地观察宫腔内的情况并进行相关操作，具有准确定位，直视操作，如对于因绝经导致宫颈萎缩取环困难情况、如上环年限较长预计常规取环困难、如超声或盆腔透视发现节育环的位置不正常等情况，应用宫腔镜，可以降低取出难度[1]。在临床应用中，为方便临床操作，患者在静脉麻醉状态下接受诊断和治疗，诊疗效率高，临床安全性好，诊断结果准确，实现了对佩戴节育环的女性提供了技术保障，具有较高的社会价值。基于此，本院选取的45例宫内节育器常规取出困难者进行研究，宫腔镜在困难取环的临床应用价值。这些患者均在门诊完成，从卫生经济学角度给患者节约了费用，节省了时间成本，体现出高效、无创的问题解决方案。

1 资料与方法

1.1一般资料

45例受试者均为女性，年龄区间为30~70，平均年龄（38.5±3.68）岁。纳入标准：①常规取出失败者、外院取环失败者、预估取出困难者；②围绝经期及绝经后的妇女；③上环时间大于15或者20-30年的患者；④合并异常出血的，尤其是绝经后出血的妇女；⑤年龄＜70岁；⑥临床资料信息完整者。排除标准：①生殖系统炎症感染急性期；②出血倾向及心肺功能异常者；③子宫内膜恶性肿瘤。上述研究人员的有关资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前签署知情同意书。

1.2 方法

上述所有的研究人员均进行宫腔镜诊断，并在镜下取出宫内节育器。术前完善妇科检查、心电图、彩超、凝血功能、免疫四项检查（艾梅乙丙）、白带检查等排除禁忌症，确定宫腔镜手术的适应症。术中照护诊治团队包括：一名副高级职称妇科医生、一名主治以上麻醉医生、一名器械主管护士、一名巡回主管护士。步骤：保持室内温度、湿度适宜，病人采取膀胱截石位，采用静脉麻醉，膨宫介质为0.9%氯化钠，宫内压力100-120mmhg之间，在麻醉前实施消毒、铺巾、摆好宫腔镜进出水管道及排水，调整好镜头光源，麻醉医师注射异丙酚注射液进行静脉麻醉及术中生命管理，麻醉起效后双合诊检查了解子宫位置，大碘伏棉球依次消毒外阴、阴道四壁、宫颈、穹隆部、以扩宫棒扩张宫颈至6.5号，缓慢置入检查镜（优视医疗），在宫腔镜下观察宫内节育器形状，定位宫内节育器位置，确认宫内节育器有无断裂、异位、嵌顿、与周围内膜有无粘连等情况，查看宫颈管及宫腔内情况，查看子宫内有无异常占位、宫腔粘连、子宫发育异常、双侧输卵管开口、内膜厚度及颜色，完成上述诊断后，于镜下，从宫腔镜检查操作孔进入操作钳分离节育环与周围内膜的粘连，遇分离困难、粘连严重，或部分嵌入肌层的节育环以单边分离剪，剪开节育环周围包饶的内膜及浅肌层，抓钳钳夹节育环一端，牵拉节育环至宫颈口，取出后仔细检查节育环的完整性

[2]。节育环取出后，宫腔镜下再次检查子宫有无局灶病变及异物、腺体开口、血管分布等。需要宫腔镜治疗并取出的宫腔的占位、子宫内膜的病损、镜下取活检的内膜、分离后的宫腔粘连带等，均送病理检查。所有患者均成功施术，术后随访3个月，无任何并发症。

1.3观察指标

    （1）观察宫腔镜取环的有利因素及效果；（2）分析宫腔镜在宫腔相关病变诊治情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料采用 % 表示。计量资料采用t检验，以（）表示。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

    经由宫腔镜诊断，45例患者中，检出8例金属圆环嵌顿者、8例金属圆环变形者、5例金属圆环断裂者、8例正常位置的金属圆环；检出4例T形环嵌顿者、4例T形环变形者；检出4例正常位置但超期放置的混合塑料及铜材质的母体乐环；检出4例位置正常的V形环；放置时间为：5年-30年不等，大多为超期放置，上述宫内节育器，均顺利取出，取出成功率为100.00%；无并发症状。具体见表1：

表 1 宫腔镜下取环情况

2.2 病变检出情况

在宫腔镜取环的同时发现子宫内膜息肉5例、子宫内膜炎4例、子宫瘢痕憩室3例、粘膜下子宫肌瘤2例、宫腔粘连3例、宫颈管赘生物3例，均系周围型较为疏松的粘连。术前超声检查与宫腔镜检查在子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫颈管赘生物检出率均具有较好的一致性，除子宫内膜炎在术前超声未诊断，(Kappa=1,P<0.05)；术前超声检查与宫腔镜检查在子宫内膜息肉、内膜炎检出率的一致性一般(Kappa=0.667,P<0.05)；此外在总体病变检出率的一致性一般(Kappa=0.430,P<0.05)。

具体见表2：

表 2 相关病变诊断情况（n）

2.3病理检查与宫腔镜检查结果

手术病理与宫腔镜诊断结果一致。进一步说明宫腔镜具有显著的临床应用价值。宫腔镜操作简单、创伤小，能有效观察子宫内腔情况，精准地取出宫内节育器。对于伴有子宫内膜病损的患者，宫腔镜亦能及时发现和处理，在本研究中20例具有子宫内膜病变的患者中，其中3例子宫瘢痕憩室无病理检查，仅在宫腔镜检查中发现，其余17例患者在取环同时一并行宫腔镜下病灶去除+病理检查，内膜炎取子宫内膜活检、宫腔粘连取粘连带送病检[3]。

具体详见表3：

表3病理检查与宫腔镜检查结果（其中3例子宫瘢痕憩室及单纯取环无宫腔病变25例，共计28例患者无病理）

3 讨论

宫内节育器在避孕方面是常用的手段和方法，是女性普遍采用并认可的一种长效性的避孕手段，也是计划生育推广和普及的避孕方式。但是受多种因素影响，会出现宫内节育器取出困难的情况，比如宫内节育器粘连、异位、断裂、转位等多种情况，尤其常见于围绝经期的女性，取出方式不科学或术前评估不充分，会给女性生殖系统带来较多并发症的发生[4]。临床高度重视宫内节育器的取出方式、方法，在具体取宫内节育器时，通常是借助阴道超声或是X线片进行诊断，不同的诊断技术，其诊断结果也存在一定的差异性。常规的X线有一定的诊断价值，但是存在技术局限，无法明确节育器和子宫之间的关系，在节育器定位方面，也有不足之处。超声诊断效能比X线更高一些，可以明确节育器是否嵌顿，但是难以清晰化地反映出节育器在宫内的具体形态、与内膜有无粘连、位置定位也存在局限。为促使临床医师更加准确、全面的了解宫内节育器嵌顿、变形、断裂、异位等情况，需要更加精准的诊断技术来提供支持。

  分析宫内节育器取出困难原因，一般在女性绝经后，卵巢功能也随之下降，机体雌激素水平也持续下降，而子宫、阴道以及宫颈上皮有萎缩的表现，进而导致节育器出现嵌顿或是异位的情况，增加了取出难度，为此，临床建议要取出宫内节育器的女性，最好在绝经后1年内及时取出，降低取出难度[5]。另外放环的时间节点与时机，在取环的困难程度上也有一定的关联性，如人流术中同时放入节育器、产后月经未复潮过早放置宫内节育器、生殖器官炎症未控制时放置宫内节育器、无保护性生活后为紧急避孕而放置宫内节育器、亦或者月经期放置节育器（曼月乐除外）等以上情况，会增加将来发生节育器与子宫内膜的粘连、节育器嵌顿、节育器下移、子宫病损、困难取环的可能。另外佩戴宫内节育器时间过长，会增加取出难度，有研究数据显示，佩戴宫内节育器超过10年的患者，取出困难程度远远超过了佩戴宫内节育器10年内的患者

[6]。因此，了解节育环类型，以及佩戴、取出相关知识，可以降低节育环取出风险、难度。

宫腔镜可视取环具有方便操作、无需住院、费用较少、出血少等优势，应用宫腔镜处理取出困难的节育环，可以达到100%的成功率，并且在取环过程中，能够早期发现病变情况，达到了诊疗同步目的[7]。在宫腔镜下可视操作，最大限度降低了对患者子宫壁的损伤，直观性强，定位准确，避免了盲目性的操作，保证取出全过程安全、规范，也有研究建议，可以将超声与宫腔镜联合应用，进一步降低宫内节育器取出难度，提高宫内节育器取出成功率。宫腔镜本身是现代临床广泛应用的新型技术手段，其在多种临床疾病诊治中，展现了较高的应用价值，临床意义重大；因此，对宫内节育器取出困难的患者进行宫腔镜诊断和处理是切实可行性。

本文研究成果，证实了宫腔镜在取出困难宫内节育器诊断和处理中的应用价值，切实提高了宫内节育器取出成功率，降低了并发症的发生率。建议临床医生根据患者实际情况合理选择避孕节育措施，对选择放置宫内节育器避孕的女性，正确选择放置时机，对已佩戴宫内节育器的女性，定期彩超随访，掌握好取器的最佳时机，进而降低取出难度。可经由多渠道宣传和普及节育器的功能作用，强化女性的认识，增加科普力度，强调节育环是有有效期的，无论佩戴任何类型的节育环，均需要在有效期内取出[8]。提醒绝经后异常出血的女性，及时到医院就诊，并介绍宫腔镜诊治的优势，进一步提高女性的认知，进而积极配合诊疗工作的开展。

综上所述，通过本研究分析，宫腔镜能够辅助临床医师观察和检查宫腔内的环境，便于发现病变，诊断准确率高，熟练操作宫腔镜能够有效解决宫内节育器取出困难的问题，在实际操作中谨慎选择适当的手术时机和方法，以保证手术的安全性和有效性。今后，我们将继续积极探索宫腔镜在妇科领域的应用，并不断优化技术，为更多患者提供高质量的诊疗服务。

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