一例新辅助化疗直肠肿瘤破裂出血患者的护理体会

一例新辅助化疗直肠肿瘤破裂出血患者的护理体会

李兰  曹慧 王观丽 许彩丽

广西医科大学第一附属医院 530021

    出血是中晚期恶性肿瘤的常见临床表现之一[1]。肿瘤出血有自发性出血的原因主要有：①肿瘤在生长过程中侵蚀邻近的血管；②肿瘤自发破裂；③肿瘤快速生长伴坏死导致肿瘤表面糜烂伴溃疡形成。 继发性出血的原因有：①医源性出血，如穿刺活检、外科手术等医疗操作术后出血等；②肿瘤放疗后、术后瘘口不愈合、感染等因素导致血管受腐蚀，假性动脉瘤形成并出血；③抗肿瘤药物导致出血；④重度骨髓抑制血小板计数下降或肝功能异常凝血功能障碍导致出血[2]。

部分患者是在诊断肿瘤后的治疗过程中，由于肿瘤的不断进展或治疗措施过程中而导致出血。如不及时、准确采取恰当的止血措施， 轻者则导致患者贫血，生活质量下降，无法继续后续治疗，重者则出现失血性休克甚至有生命危险。由此可知，及时、准确的止血治疗对肿瘤破裂出血起到至关重要的作用。现将本科室的病例介绍如下。

患者，男性，57岁，阮某，家属代诉3月余前患者因消瘦、腹泻在我院检查发现直肠肿瘤，多次化疗后因在外院检查考虑直肠肿瘤出血于2024年1月1日 03：00急诊平车入住我科。患者神志清醒，无腹痛腹胀，肛门有排气排便，颜面及四肢水肿，右侧肢体无力。入院诊断：1、消化道出血；2、直肠恶性肿瘤；3、重度贫血；4、脑膜炎。治疗史：先后行XELOX+替雷立珠单抗新辅助化疗4周期，化疗期间有反复发热，无腹胀、腹痛等不适。2023年12月25日时无明显诱因下患者出现解鲜红色血便，量约500g，无腹胀、腹痛，无畏寒、发热等不适，自行服用“云南白药”后症状可缓解。在2023年12月31日患者再次出现解血便，颜色鲜红色，量约500g，至当地医院就诊，外院考虑直肠恶性肿瘤出血，予止血、输血、禁食、补液等处理后，患者仍有解血便，为进一步治疗到我院急诊就诊。患者急诊入院后，立即完善入院常规抽血，因患者解血便，入院后予去甲肾上腺素注射液+冰盐水灌肠止血，予补充蛋白、输血、禁食补液等治疗，并予心电监护及鼻导管吸氧。

患者入院后至1月4日，血常规实验室指标提示患者血色素逐渐随着每天的便血导致逐渐降低，最低至46g/L。1月1日18:30患者出现体温高，最高体温38.8°，予安比肌注及冰敷后可降至正常，1月1日3日体温都有明显的升高，实验室检查结果白细胞也在逐渐升高。经过几天的保守治疗，患者仍有解血便现象，血色素不断下降，经主任查房后，查看患者一般情况、实验室检查结果异常，考虑为直肠肿瘤出血，出血量多，血色素低，且CT提示肿瘤大，暂不考虑行肿瘤切除术，予12:38下病重，急请血管外科会诊后考虑急诊行介入栓塞手术，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书。于13:35医护人员护送患者至放射科DSA室行腹主动脉造影肠系膜下动脉造影经皮肠系膜下动脉栓塞术经导管髂内动脉栓塞术，手术顺利，术后安返病房。

术后处理诊疗：1、监测生命征、血常规、肝肾功能及电解质、PT，纠正电解质紊乱及酸碱平衡。2、予补液、抑酶、护胃及脂肪乳氨基酸营养支持等对症支持治疗。

介入栓塞术后，患者仍解少量的暗红色血便，经过讨论，考虑患者肿瘤仍存在出血，决定与患者家属沟通后于1月8日急诊在全麻下行横结肠造口术，术后生命征平稳，恢复良好。经过处理后患者于1月17日康复出院。

    综上所述，肿瘤出血患者护理总结如下：首先，密切观察患者生命体征，及时复查血常规，了解出血量，必要时进行输血处理。其次对症治疗：常用的方法有药物止血、局部压迫止血及 冷冻、电烙、放射、手术止血法等；除了立即给予止血治疗措施外，还需要快速明确出血的原因，从而针对病因治疗。最后、抗休克及护理：出血可引起失血性休克，表现为血压下降，心跳加速，面色苍白，烦躁不安等表现。这时应立即让病人平卧，或者垫高双脚，使脚的水平位置高于头部，以改善脑部的血液供应。同时，及时补液或输血等抗休克治疗，必要时遵医嘱予使用升压药。

介入栓塞手术是一种非常重要的治疗恶性肿瘤的手段。是将药物栓塞血管，起到减少供血、局部杀伤癌细胞的作用，达到控制肿瘤的目的。容易出血的患者，如果采用介入治疗，可以通过局部血管的栓塞达到止血的目的[3]。

    介入栓塞术后护理总结如下：1、需要密切注意观察患肢的血运情况，包括皮肤的颜色、温度以及是否有疼痛的症状，如果出现疼痛反复皮肤先温后凉，需要立即联系医生进行相应的检查。2、制动，桡动脉穿刺无需静卧，但穿刺点需良好保护，不要轻易触碰、跑动、剧烈活动，手术后24小时内仍建议静卧，尽量减少活动。股动脉压迫要求绝对休息24个小时，腿不可弯曲，不能下床活动；3、观察有没有并发症出现，比如恶心、呕吐、头晕等情况，心脏有无问题，肺部有无影响，密切观察呼吸、血压、心跳变化。

当然，从确诊直肠癌并配合新辅助化疗，病程长，花费不低，从患者角度考虑，心理压力也是有的，我科在医院领导的领导下，在全区率先全面实施优质护理服务，对患者实施全面、全程、连续的个性化护理服务，优质化细节护理应用于患者介入栓塞术后，可积极减轻患者疼痛并提升睡眠质量，最终改善不良情绪状态[4-5]，对患者的恢复也是有促进作用的。

通过这个病例的护理过程，更进一步让我体会到，作为一个护理人员，不仅专科知识要过硬，更应该全面学习各项理论知识，因为患者的疾病往往不是单一那么简单，消化系统、循环系统，甚至泌尿系统等。医学知识，学无止境，我们永远在路上。

参考文献：

王亮,周汝明,杨伟洪等.下腹部恶性肿瘤出血的介入栓塞治疗[J].CT理论与应用研究,2018,27(03):411-416.DOI:10.15953/j.1004-4140.2018.27.03.15.

[2]宋鹏,李肖.肿瘤相关出血的介入治疗[J].中国医刊,2020,55(05):478-481.

[3]曹治列,符二,曹俊雄等.血管塞与弹簧圈联合介入栓塞治疗精索静脉曲张[J].介入放射学杂志,2024,33(01):73-76.

[4]韦静,王娟莉.优质化细节护理对颅内动脉瘤介入栓塞术后患者疼痛及睡眠质量的影响[J].中国肿瘤临床与康复,2020,27(01):121-124.DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.2020.01.35.

[5]严小莉.循证护理对颅内动脉瘤患者介入栓塞术后并发症、心理状态及预后的影响[J].心理月刊,2020,15(12):44-45.DOI:10.19738/j.cnki.psy.2020.12.024.