医保飞行检查，你必须知道的几个要点-中国期刊网

首页 > 《中华医学信息导报》 > 2024年5期 > 医保飞行检查，你必须知道的几个要点

（整期优先）网络出版时间：2024-05-09

作者: 潘惠贤

医药卫生 >临床医学

打印

同系列资源

/ 1

医保飞行检查，你必须知道的几个要点

潘惠贤

江门市五邑中医院医疗保险科广东省江门市 529000

医疗保障基金飞行检查简称“飞行检查”，指国家与省级医疗保障行政部门组织实施的，没有预先告知的现场监督检查，检查对象为医保经办机构、定点医药机构、承办医保机构等。关于医保飞行检查，你必须掌握几个要点。

一、联合检查：责任分工

以《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称“《通知》”）的责任分工为依据，主要由国家政府行政部门牵头开展年度飞行检查，国家医保局指定司处级干部为督察员，且安排工作人员全程参与，各省市医疗保障行政部门指派分管基金监管工作责任的负责人为组长。财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局可指定司处级干部担任督察员，各省级财政、卫生健康、中医药等部门可指定处级干部担任副组长，结合检查工作的重点完成抽调执法人员、协调医疗行业专家共同参与定点医疗机构现场检查工作，加大监督检查力度，提高检查效果，共同总结经验教训，完善检查机制。对于卫生健康、财政、中医药管理部门有关的职能问题，全面分析并逐一解决。因此，检查时以医保检查为主，依法处理其他部门职能方面的问题。

二、检查对象：重点聚焦

医保监管的目的在于回应社会关注的重点。医保检查时，重点从临床检验、影像学检查、康复三个领域着手，被检查的城市与被检查的医院主要由医保基金支付排名确定。同时，以投诉举报线索与智能监控点为依据，对被检查单位进行明确。从原则上分析，已经被飞行检查的单位不再检查，但是也不排除再检查的可能。

三、检查内容：各有侧重

《通知》中明确了检查对象与检查内容，其中，定点医疗机构涉及医保内控、财务管理、药品/耗材集中带量采购、全国统一的医保信息业务编码和医保基金使用过程涉及到的医疗服务行为与收费行为见下表。

序号	定点医疗机构	定点零售药店	医保经办机构
1	医保内控管理情况	医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品	与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况
2	财务管理情况	空刷、盗刷医保凭证	异地就医结算费用等审核情况
3	药品、耗材集中带量采购执行情况	伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目	DRG/DIP 付费方式下年度预算额度确定情况
4	全国统一的医保信息业务编码应用情况	伪造处方或参保人员费用清单	智能审核系统使用情况
5	医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为	为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。	对定点医药机构日常核查落实情况

上述载体检查内容与规则是否合规相当重要，包含的内容较多，如有无诱导住院、虚拟病人住院、伪造医疗文书票据、重复收费、超收费标准、不合理诊疗等违规等。此外，是否自查、自查后是否自纠，纠正后迎检时是否补充说明或提交补充说明材料等等，这些都需要进一步考量。

四、后续处置：严肃多措

《通知》中已经明确要严肃后续处置，通过行政、司法、协议等多种手段严肃后续处置工作，加大协同运用飞行结果，全面发挥部门的联动处罚价值。通过前面的规定可知，处理飞行检查的结果除征协议处理、行政处罚、刑事责任外，还包含纪检检查，可以单一也可以多项处理。从总体角度分析，既可以单罚也可以双罚，可以针对机构也可以针对党员干部和国家工作人员。