CO2点阵激光在皮肤病治疗的应用进展

CO2点阵激光在皮肤病治疗的应用进展

刘锋 

常州激光医院

摘要

近几年来，激光医学有了巨大的发展，现在很多皮肤病都可以用激光进行治疗。CO2点阵激光器是目前临床上使用最多的一种激光，已被公认为对多种病因所致的疤痕、脱发、皮肤肿瘤、白癜风、痤疮等进行了有效的治疗。全文对CO2点阵激光器在皮肤疾病治疗方面的研究进行了评述。

关键词：CO2点阵激光 瘢痕 脱发 皮肤增生性肿瘤 白癜风

前言

CO2点阵激光器用于皮肤美容领域多年，其疗效与安全性已经得到充分验证，其机理为：以阵列状微光束的方式作用于皮肤表层，使其在体表形成柱状微损伤区，在激光辐照部位发生热变性，而 MTZs周边组织不受光热影响，可通过细胞的迁移快速修复，从而达到快速愈合，既能确保疗效，又能减少对周边组织的损害。本文对CO2点阵激光器在临床上的应用进行了分析总结。

一、瘢痕

（一）增生性和凹陷性瘢痕

CO2点阵激光在临床上已经得到了广泛的使用，美国医学协会（JAMA）在2016年的“疤痕治疗共识”中提出了去脱型点阵激光治疗创伤性疤痕的可行性。去脱型点阵激光修复是今后瘢痕规范化治疗的关键，其机理为：①CO2点阵激光能提高增厚疤痕中胶原Ⅰ、Ⅱ型胶原含量，显著降低瘢痕内Ⅰ/III型胶原比例，并改变其硬度。Liu［1］等我们已成功应用CO2点阵激光器（能量80-100 mJ、200 Hz、75 MTZ/cm2、68%~100%、光斑1.3 mm）对烧伤后肥大疤痕进行修复，温哥华疤痕评分从8.5下降到4.9，观察者疤痕评价从32.2下降到19.2。②CO2点阵激光器独特的光热效应，能使创面迅速上皮化，使组织收缩，胶原再生，从而使皱纹及萎缩的青春痘疤痕变得更明显［2］。Ibrahim等［3］本文报道了58例中重度痤疮萎缩性疤痕的病例，使用点阵激光与不剥离的1540 nm Er玻璃激光，每3个月进行4次，经过3个月的追踪，结果显示两种激光对痤疮疤痕都有一定的治疗效果，但是点阵激光的效果更好，无剥离的1540 nm 铒玻璃激光更能减轻患者的痛苦，缩短休息时间。③Dornseifer［4］等认为点阵激光具有促炎作用，其作用机制可能与瘢痕组织中的单核、巨噬、淋巴细胞等炎性细胞有关；本课题组应用超脉冲CO2点阵激光对10例大面积烧伤后肥大疤痕病人进行了治疗，根据疤痕参数、病人主观感觉及观察者评价。结果显示，6个月后疤痕硬度降低30%，而皮肤弹性无显著变化。所以CO2点阵激光器可以使瘢痕的硬度和外形得到改善，但是在治疗过程中，患者的痛感并不明显，而且休息时间也比较长。

（二）瘢痕的预防

传统观点认为疤痕需要等到稳定期再进行干预，近年来众多学者的研究表明，在术中和术后早期使用CO2点阵激光可以有效地降低疤痕的产生。Yu等［5］对10例瘢痕修复手术患者采用CO2点阵激光器（deep模式20-22.5 mJ，密度5%，超聚焦模式80-100 mJ，密度40%）进行创面缝合，6个月后随访，无明显瘢痕形成，无副作用。本研究采用CO2点阵激光器（Active FX，能量80-125 mJ，密度4，光斑10 mm）对创面进行修复，能有效减少术后瘢痕形成，明显改善瘢痕外形及纹理。Zheng等［7］认为：采用CO2点阵激光器对术后3周的切口疤痕进行介入治疗，可以防止疤痕形成，促进创面的愈合。所以：CO2点阵激光器在手术中、术后初期使用，可以有效地降低疤痕的产生，但对不同部位的疤痕的处理要慎重。

二、脱发

（一）雄激素性脱发

雄性激素性秃发（MAA）以毛发生长周期紊乱、毛囊生长期持续缩短、休止期延长为主要特点［8］。目前国内外研究多集中于点阵激光对 MAA的作用机理如下：① MTZs通过 Wnt/β-连环蛋白/Lef-1信号通路促进毛囊发育，促进毛囊发育，延长生长期。② MTZs可为大分子药物提供通道，促进其吸收［9］。Zhuo等［10］随机使中国地区的MAA病人采用了点阵激光和头发生长因子治疗，治疗2周后，93%的病人的症状得到了缓解。Jung等［9］均认同在300点/cm2、10mJ/点治疗能达到最佳效果，超过这个浓度和能量，容易增加疤痕的形成，并且不利于头发的再生。

（二）斑秃

秃斑是一种后天的，局部脱毛的疾病，主要出现在头部，也可以出现在多毛的地方。Pires［11］等对比使用CO2点阵激光器（能量60 W,60 mJ/点，间隔1 mm，两次扫描）与曲安奈德联用，疗程1个月3次，疗效显著，可持续1年。王瑞华等［12］采用实验以CO2点阵激光（7.5 mJ，点阵覆盖率2.89%）为基础，结合5%米诺地尔酊对斑秃进行局部治疗，结果显示，两种方法的疗效分别为47.37%和89.47%，与单用点阵激光和米诺地尔组相比，疗效更好。但Elcin等［13］也在32名斑秃病人中，采用CO2点阵激光器进行了研究，发现CO2点阵激光器并不能明显地提高毛发的平均数目。因此，目前认为低能量高密度CO2点阵激光联合外用药是一种安全、高效的治疗方法，但仍需要更多的 RCT研究来确定最优的治疗参数和制定标准的治疗方案。

三、皮肤增生性肿瘤

临床上常用的点阵激光辅助局部用药，比如：基底细胞癌、鲍温病、尖锐湿疣、日光性角化、扁平疣等。其作用机理为：①通过提高光敏剂在肿瘤组织中的渗透、富集，提高光敏剂对卟啉类化合物的诱导合成；②降低黑色素含量，提高光动力治疗（PDT）疗效。② MTZs可显著改善肿瘤疗效，缩短治疗周期，达到彻底治愈（CR）。Kim［14］等采用CO2点阵激光器（tipsize:120µ m、功率30 W、脉冲能量50 mJ、200个点/cm2）对脑透明细胞癌进行浅层研磨，每次4周，每次4次，所有病变整个消失；采用同一参数CO2点阵激光对10例鲍温病患者进行疗效评价，9例患者获得完全缓解，3个疗程 CR 7例，占77.8%，平均3次治疗3次。总而言之：在PDT前，对表皮进行彻底打磨，可缩短获得完全治愈所需要的全部时间，并改善病人的满意程度及依从性。

四、白癜风

白癜风是一种常见的皮肤疾病，主要表现为原发、局部或泛发性黑色素细胞的缺失。目前临床上主要采用免疫抑制剂、光疗及外科手术等手段，均能延缓病情发展，并能稳定色素病变，并能促进色素的再生。CO2激光作为一种新型的白癜风治疗方法，其作用机理如下：①激光损伤胶原纤维，引起组织迅速收缩，达到缩小病灶的目的。② MTZs在炎性反应及创面修复时，释放 MMPs等细胞因子，刺激黑素细胞分裂，刺激皮损处及毛囊干细胞增殖，迁移至皮损处进行再染化，并增强紫外光及局部给药作用。Chen等［15］表明剥脱10600nmCO2点阵激光与非剥脱1565nm激光联合窄谱紫外线B(NBUVB)、外用倍他米松溶液治疗中国白癜风患者进行对比，结果显示CO2点阵激光治疗白癜风比非剥脱激光疗效好。Hong等［16］也同意顽固型白癜风受到CO2点阵激光治疗是没有风险并且很有用的，但是，目前尚需要更大样本的临床研究来证实。

五、痤疮

痤疮主要表现为粉刺、炎症性丘疹、脓疱等，严重的还会形成结节、囊肿等。除了用于治疗粉刺的凹陷性疤痕，二氧化碳点阵激光也可以用于炎症性痤疮。其机理为：①开放皮肤至皮肤的通路，减轻了腺体的堵塞，有利于脓性分泌物的排出；②促进管腔周围组织的凝固，减轻炎性反应，降低血管成份；③对周边组织造成较高的残余热量，使其发生蛋白变性，导致毛囊内细菌（痤疮丙酸杆菌）减少，同时也会对腺体造成损害，导致皮脂分泌下降。Pestoni等［17］采用CO2点阵激光与其它药物联用，对炎性痤疮（结节型、慢性微囊型）具有协同效应，对囊肿性病灶起到了增效作用，且对痤疮疤痕也起到了一定的治疗效果。

结语

CO2点阵激光器（CO2）具有10600 nm的高吸收率和高水分含量，是理想的靶向基质；同时，利用其独特的 MTZs特性，通过调控合适的参数，可实现多种皮肤病的有效治疗。CO2点阵激光器在不同组织中的穿透深度有不同的适应证，浅层微剥脱柱（MACs）适用于白癜风、脱发、皮肤淀粉样变、真菌病等浅表皮肤疾病，而深层 MACs则能更好地进入深层网络，治疗结节病、痤疮等疾病，并对疤痕进行修复。因此，在治疗中，应结合患者的具体情况和具体情况，选用合适的治疗方案，才能取得理想的疗效。因此，还需要更多、更大规模的临床试验来探讨疾病的治疗方法。

参考文献

［1］Ozog DM，Liu A，Chaffins ML，et al． Evaluation of clinical results， histological architecture，and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional carbon dioxide laser［J］． Jama Dermatology，2013，149( 1) : 50 － 57．

［2］Majid I，Imran S． Fractional CO2 laser resurfacing as monotherapy in the treatment of atrophic facial acne scars［J］． Journal of Cutaneous ＆ Aesthetic Surgery，2014，7( 2) : 87．

［3］Elsaie ML，Ibrahim SM，Saudi W． Ablativefractional 10 600 carbon dioxide laser versus non-ablative fractional 1540 nm Erbium-Glass laser in egyptian post-acne scarpatients［J］． Lasers Med Sci，2018， 9( 1) : 32 － 35．

［4］Poetschke J，Dornseifer U，Clementoni MT，et al． Ultrapulsed fractional ablative carbon dioxide laser treatment of hypertrophic burn scars: evaluation of an in-patient controlled，standardized treatment approach［J］． Lasers in Medical Science，2017，32( 602) : 1 － 10．

［5］Du F，Yu Y，Zhou Z，et al． Early treatment using fractionalCO2 laser before skin suture during scar revision surgery in Asians［J］． Journal of Cosmetic ＆ Laser Therapy Official Publication of the European Society for Laser Dermatology，2018，20( 2) : 102 － 105．

［6］Ozog DM，Moy ＲL． Discussing fractional carbon dioxide laser and other physical treatments for scar prevention with patients［J］． JAMA Dermatology，2015，151( 8) : 815 － 816．

［7］Sang HL，Zheng ZL，Ｒoh MＲ． Early postoperative treatment of surgical scars using a fractional carbon dioxide laser: A split-scar， Evaluator-Blinded study［J］． Dermatologic Surgery，2013，39( 8) : 1190 － 1196．

［8］Banka N，Bunagan MJ，Shapiro J． Pattern hair loss in men: diagno-

sis and medical treatment［J］． Dermatologic Clinics，2013，31( 1) : 129 － 140．

［9］ Bae JM，Jung HM，Goo B，et al． Hair regrowth through wound healing process after ablative fractional laser treatment in a murine model［J］． Lasers Surg Med，2015，47( 5) : 433 － 440．

［10］Huang Y，Zhuo F，Li L． Enhancing hair growth in male androgenetic alopecia by a combination of fractionalCO2 laser therapy and hair growth factors［J］． Lasers in Medical Science，2017，32( 8) : 1 － 8．

［11］Issa MC，Pires M，Silveira P，et al． Transepidermal drug delivery: a new treatment option for areataalopecia? ［J］． Journal of Cosmetic ＆ Laser Therapy Official Publication of the European Society for Laser Dermatology，2015，17( 1) : 37 － 40．

［12］胡勇，王瑞华，郑秀芬，等． CO2 点阵激光联合 5% 米诺地尔酊 治疗斑秃 38 例临床观察［J］． 中国皮肤性病学杂志，2014，28 ( 6) : 587 － 589．

［13］Yalici-Armagan B，Elcin G． Theeffect of neodymium: Yttrium-Aluminum-Garnet and fractional carbon dioxide lasers on alopecia areata: A prospective controlled clinical trial［J］． Dermatologic surgery: official publication for American Society for Dermatologic Surgery，2016，42( 4) : 500 － 506．

［14］Sung JM，Kim YC． Photodynamic therapy with epidermal ablation using fractional CO2 laser for treating superficial basal cell carcinoma: A case series［J］． Photodiagnosis Photodyn Ther，2017，19 ( 3) : 202 － 204．

［15］Yuan J，Chen H，Yan Ｒ，et al． Fractional CO2，lasers contribute to the treatment of stable non-segmental vitiligo［J］． European Journal of Dermatology，2016，26( 6) : 592 － 598．

［16］Kim H，Hong E，Cho S，et al． Fractionalcarbon dioxide Laser as an \“Add-on \ ”treatment for vitiligo: A Meta-analysis with systematic review［J］． Acta Dermato Venereologica，2018，98 ( 2) : 180 － 184．

［17］ Pestoni PC，Vieira DSV，Del PLJ． Fractional carbon dioxide ( CO2 ) laser combined with topical tretinoin for the treatment of different forms of cystic acne［J］． Journal of Cosmetic ＆ Laser Therapy，2017，16( 6) : 621 － 624．