临床药师参与一例PCI术后血小板减少患者的病例分析

作者信息：陈亚方，1989.05，女，汉，河南省新乡市，郑州大学 本科，卫辉市人民医院，药械科主管药师，研究方向：临床药师参与一例PCI术后血小板减少患者的病例分析

临床药师参与一例PCI术后血小板减少患者的病例分析

陈亚方

卫辉市人民医院河南省新乡市453100

近年来非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)发病率显著升高，虽然住院期间死亡率低于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，但再发梗死率、再住院率及远期死亡率均高于STEMI，已成为临床常见急重症[1]。PCI是NSTE-ACS的重要治疗手段，围术期的抗凝治疗和DAPT是减少术后血栓事件的基石[2]。临床实践中，抗血小板治疗的疗效和安全性呈现出较大的个体差异，对于特殊人群来说，如何平衡血栓和出血风险一直是临床决策中的难题[3]。临床药师通过参与1例PCI术后血小板减少患者的诊疗，进行药学监护，为患者制订个体化用药方案。

一、 病史介绍

患者，女性，60岁。4年前诊断为“冠心病”，规律口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片、阿替洛尔片、复方丹参滴丸”，期间胸痛间断发作。2年前因胃出血，停用阿司匹林，1天前无诱因再发胸痛。入院诊断：1.急性冠脉综合征。自述有慢性胃炎，未规范治疗；有“布胶布”过敏史，表现为接触部位皮疹、瘙痒。

二、治疗过程

D1：入院时血小板计数107*109/L。入院后给予抗栓治疗：吲哚布芬片0.1g bid po、硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po、低分子肝素钠注射液4250IU q12h ih。D3：行PCI术，术中放置三枚药物涂层支架，期间给予肝素钠抗凝，术后盐酸替罗非班氯化钠注射液5 mg ivgtt强化抗血小板。D4：血小板计数37*109/L，停用替罗非班、氯吡格雷、低分子肝素钠，患者未感不适。D5：09:36复查血常规：血小板计数20*109/L，诉鼻涕带少量血丝，牙龈微出血，停用吲哚布芬，16:12再次复查血常规：血小板计数31*109/L，加用利可君及咖啡酸片。D6：血常规：血小板计数33*109/L，粪常规：隐血实验阳性。给予磺达肝癸钠抗凝治疗。血液科会诊患者平素口干、眼干、牙齿过早片状脱落，既往亦发生血小板减少，考虑：干燥综合征并药物性血小板减少。D7：血常规：血小板计数55*109/L，凝血四项、免疫五项未见明显异常。加用吲哚布芬抗血小板治疗。D8：血常规：血小板计数91*109/L，加用氯吡格雷抗血小板。自身抗体14项：抗核抗体阳性 抗Ro52kd抗体弱阳性。D9：血小板计数114*109/L，粪常规：隐血实验阳性。风湿免疫科会诊，自述曾于我院检查自身抗体ANA阳性，曾出现下肢紫癜样皮疹，间断复查血常规，血小板波动在50-100*109/L，考虑：结缔组织病 干燥综合征。D11：患者病情稳定，符合出院指征，给予办理出院手续。

三、分析和讨论

3.1临床药师对该患者PCI术后血小板减少诱因的分析

患者住院期间经血液科、风湿免疫科会诊，诊断为干燥综合征并药物性血小板减少。干燥综合征可分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征，两者均有可能引起血小板减少。而对于ACS并发血小板减少的，应首先考虑治疗相关因素[4]。临床药师总结了患者住院期间能够引起血小板减少的药物有：肝素钠、低分子肝素钠、替罗非班、氯吡格雷、吲哚布芬。该患者诊断为冠心病4年，期间一直规律服用氯吡格雷未发生血小板显著减少事件；吲哚布芬虽为住院后新增加药品，但患者血小板计数开始回升到55*109/L后，重新启用吲哚布芬抗血小板治疗，血小板计数仍然保持逐渐回升，未再发生减少情况，因此可排除氯吡格雷和吲哚布芬引起血小板减少的可能性。肝素可诱导血小板减少，特别是II型HIT，表现为血小板显著降低，伴/不伴严重血栓栓塞风险，以普通肝素为主，低分子肝素少见。对于疑似HIT患者可通过4T’s评分评估HIT临床可能性[5]。该患者入院时血小板计数107*109/L，近期内未接触过肝素，接受肝素钠治疗1天后血小板计数开始下降，最低值为20*109/L，血小板减少期间无血栓形成，有其他可能引起血小板减少的因素存在，4T’s评分3分，基本可排除HIT。替罗非班通过诱导GP IIb/IIIa受体变形后针对新的暴露位点形成抗体，可导致血小板减少。GPI类药物致的血小板减少发生率为 0.5% -5.6%，一般停药后平均2.1d血小板计数可恢复[6]。根据患者血小板变化趋势，替罗非班引起血小板减少不能排除。因此，临床药师认为该患者PCI术后的血小板减少考虑替罗非班可能性大，同时患者本身所患有的血小板减少症和ACS的抗栓治疗又增加了这种不良反应的发生率。

3.2临床药师对该患者PCI术后长期抗血小板治疗方案的制定及优化

该患者冠心病史4年，冠状动脉多支病变，PCI植入3枚药物涂层支架，PCI

术后具有高血栓风险。根据DAPT持续时间决策风险评分，该患者PRECISE-DAPT评分33，属于高危人群。ACS患者PCI支架置入后的DAPT 疗程中，评估为高出血风险（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR标准）时，应考虑在3-6个月的短期抗血小板治疗后停用P2Y12受体抑制剂。而该患者两年前曾因消化道出血住院治疗，上消化道出血恰恰又是长期抗血小板治疗中最常见的并发症。预防性使用PPI可降低上消化道出血的发生率，但需要注意部分PPI可能会影响氯吡格雷的临床疗效，因此与氯吡格雷联用时，应使用受CYP2C19影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑等[7]。该患者患有干燥综合征并血小板减少症，中重度的血小板减少对ACS患者的DAPT有一定的影响。ACS患者血小板计数低于100x109/L时，应评估DAPT的安全性，根据患者出血风险及血小板计数，动态调整DAPT给药方案[3]。该患者目前血小板计数114x109/L，暂不需要根据血小板计数调整用药方案。因此，临床药师认为该患者PCI术后长期抗血小板治疗方案可以使用DAPT6个月同时联合PPI预防消化道出血。但该患者属于高出血风险人群，应定期复查血常规，根据血小板变化情况及时调整治疗方案，期间若无不良反应事件发生可重新评估出血风险，适当延长DAPT时间。

四、小结

对于患有血小板减少症，PCI术后出现血小板显著减少的患者，及时停用相关药品，有助于患者的血小板恢复。临床药师通过查阅该不良反应的相关文献，排查可疑药品，结合患者病情，根据各药品的作用特点，利用自己的专业知识，与医师共同为患者制定合理的抗血小板治疗方案，提高患者长期治疗的获益/风险比。充分证明了药师参与临床治疗的必要性，真正发挥了临床药师的作用。

参考文献：

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医学杂志》编辑委员会,心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组.非ST段抬高型急性冠脉综合征基层诊疗指南（2019）[J].中国全科医师杂志,2021,20(1):6-13

[2]韩雅玲.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400

[3]中国医师协会心血管内科医师分会.急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J].中国心血管病杂志,2018,46(4):255-266

[4]中华医学会内科学分会.中国成人血小板减少症诊疗专家共识[J].中国内科杂志,2020,59(7):498-510

[5]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识（2017)[J].中华医学杂志,2018,98(6)408-417

[6]中国心血管病相关专业小组.血小板糖蛋白llb /Illa受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016)[J].心肺血管病杂志,2016,35(12):923-932

[7]中华医学会心血管病学分会.冠心病双联抗血小板治疗专家共识（2021）[J].中国心血管病杂志,2021,49(5):432-454