颅脑创伤镇痛镇静方案研究

 颅脑创伤镇痛镇静方案研究

齐海燕

陕西省人民医院    陕西西安 710068

摘要：颅脑创伤是一种常见外伤，可单独存在，也可合并其他脏器伤，病情复杂多变，伤后常表现出不同程度的烦躁，造成脑耗氧量增加、颅内压升高等不良后果。因此，合理科学的镇痛、镇静治疗尤为重要，可缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应及其对机体的损害，利于诊断、护理和治疗性操作，减少并发症，尤其对于重症患者更加有益。本为围绕颅脑创伤镇痛镇静方案展开研究。

关键词：颅脑创伤；镇痛镇静；方案

1苯二氮卓类

目前临床常用的是地西泮及咪达唑仑。

地西泮：具有抗焦虑、镇静、抗惊厥和肌松作用。作用快，心血管反应轻，半衰期短，排泄快，剂量范围宽，特异性拮抗剂氟马西尼可逆转镇静作用，但比较容易引起呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。用药时应仔细监测镇静深度，长期用药应减少剂量，缓慢减量停药，以减少戒断综合征。

咪达唑仑：水溶性镇静药，起效快，临床用药呈现剂量相关的催眠、抗焦虑、顺行性记忆丧失、抗痉挛等作用，为临床上常用镇静药物，与地西泮相比，其起效时间更快（1~2 min∶1~1.5 min），维持时间更长(15~30 min∶2~3 h)，但长期应用咪达唑仑亦可引起并发症，容易产生快速耐受，导致剂量渐进性增加，颅内压难以控制，并可能在停药会出现戒断症状。可不同程度的引起延迟觉醒，且存在较大的个体差异。注射速度过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，缓慢静脉泵入可有效减轻不良反应。

2冬眠合剂

以往神经外科常用的镇静药中，最常见的是冬眠Ⅰ号方及通用方。但冬眠合剂在镇静及中枢性降温过程中对脑细胞产生抑制作用，可使意识加深，造成延迟清醒、影响呼吸及心血管中枢等并发症，基于上述不良反应，现临床上此药物应用呈逐渐减少趋势。

3丙泊酚

丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药，低于麻醉剂量使用时具有镇静、抗焦虑、抗惊厥、遗忘、很强的催眠和麻醉作用。为脂溶性，起效快，一般40 s内可产生睡眠状态，由于其脂溶性很高，血浆浓度较低，易通过血脑屏障，几乎无药物蓄积，恶心呕吐发生率低，丙泊酚半衰期短，苏醒也快。可降低颅内压，减少脑耗氧和脑血流量，因此适于重型颅脑损伤及机械通气的患者使用。其不良反应为：可引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出现丙泊酚输注综合征(propofol infusionsyndrome，PRIS)，高甘油三酯血症，造成胰腺炎、过敏，长期使用并发症也显著增多。PRIS主要表现为乳酸酸中毒和心电图改变，之后出现横纹肌溶解、肾功能衰竭和循环衰竭，危险因素包括剂量超过5 mg·kg-1·h-1、用药时间超过48 h、以及同时应用儿茶酚胺类和皮质醇类药物。

4阿片类药物

吗啡：一种强效镇痛药，对于其他镇痛药无效的急性锐痛作用明显，在临床上应用广泛，但易引起成瘾性及低血压和支气管痉挛，在使用时应注意其呼吸抑制及对瞳孔的影响。芬太尼：较吗啡镇痛作用更强，起效更快，同时具有价格优势，因此目前在NICU中应用较广泛。其与咪达唑仑合用，能够减少药用剂量，使患者对药物的依赖性减少，能够达到镇痛镇静的协同作用。但亦有呼吸抑制作用（0.1~0.5 mg），大剂量应用可致胸腹壁肌肉强直，在老年人可引起轻度的心动过缓（阿托品对抗），有心率失常者慎用。

舒芬太尼：起效和清除快，可间断给药或持续给药，其呼吸抑制作用较小且作用时间较短，因而适用于短期机械通气且需要镇痛的患者，其无肾脏蓄积作用，也不会导致肝脏衰竭。

地佐辛：苯吗啡烷类衍生物，主要用于术后镇痛，效果良好，苏醒迅速、平稳，肌肉注射时，药物吸收缓慢，血药浓度峰值低于静脉注射时所产生的峰值，并且有利于药物在体内维持一个长时间、稳定的浓度，能够产生较长时间的镇痛效果。

5非苯二氮卓类

氯胺酮：一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，可先阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射，故意识还部分存在，能选择地抑制大脑及丘脑，静脉注射后约30 s即产生麻醉，但植物神经反射并不受抑制。小剂量使用（1~5 mg·kg-1·h-1）可以用来作为一种辅助标准镇静剂，可减少其他镇静药物使用并延长疗效。

6盐酸右美托咪定

一种短效的、高选择性的α-2受体激动剂，是一种较新的镇静、镇痛类药物。该药具有剂量依赖性的镇静催眠、镇痛和抑制交感神经活性等作用，对循环功能影响小，无呼吸抑制，是目前唯一可以在术中唤醒患者的镇静药。由于其药效可控性好，研究报道指出术中能较好地维持血流动力学的稳定。在中-重度颅脑创伤中，右美托咪定的镇静效果明显优于丙泊酚，并能更好地控制颅脑创伤后过度应激反应。在镇静的同时能维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用，加之其血流动力学容易监测及控制，因此右美托咪定是术后躁动患者理想型镇静剂，并可降低澹妄的发生率及严重程镇静。右美托咪定还具有明显的镇痛作用，确切机制还不很明确。与咪达唑仑相比，右美托咪定对患者GCS评分影响作用小，为清醒镇静，对于判断患者意识状态无影响，可以随时判断患者意识，及时采取有效抢救，提高患者生存率及致残率。由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得其在神经系统患者中的应用具有一定前景。

镇痛、镇静治疗在颅脑创伤患者中是非常必要的，丙泊酚、芬太尼、右美托咪定等药物在减轻患者应激反应、稳定血液流变学、保护脑组织、改善神经功能中具有重要意义。但颅脑损伤患者生命体征不稳定，死亡风险高，临床所用镇痛镇静药物因药效作用均会导致呼吸抑制或循环抑制，并会加重短期意识障碍，影响临床对患者病情的评估，不利于临床治疗。同时，镇痛镇静用药方案的临床实施缺乏统一的规范标准，且不同患者镇痛、镇静需求不一，临床难以控制镇静深度，导致镇痛、镇静不佳或深度镇静，不利于治疗或恢复。故临床还需进一步研究，以提高临床用药的合理性、安全性及有效性。

参考文献：

[1]周强.颅脑创伤镇痛镇静的研究[J].医学信息,2019,32(14):3.DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.015.

[2]都江,罗积慎,何毅,et al.右美托咪啶在颅脑创伤镇静镇痛中的应用[J].中华急诊医学杂志,2011,20(12):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2011.12.008.

[3]韩敏,杜勇健,杨光诚.对重症颅脑创伤镇静镇痛的认识[J].中华神经创伤外科电子杂志,2018,004(001):42-45.

[4]任晋宏,邸红军.集束化护理在重型颅脑创伤镇静镇痛患者中的应用[J].武警后勤学院学报：医学版,2020(008):000.