一例严重多发性创伤患者的VTE预防循证护理实践个案分享

一例严重多发性创伤患者的VTE预防循证护理实践个案分享

冯艳芝  欧碧霞 翟海霞

东莞市凤岗镇凤岗人民医院 广东 东莞 523690

【摘要】总结分析一例严重多发性创伤患者的VTE预防循证护理，首先进行护理诊断，然后根据诊断结果应用相应的护理措施，最后做出护理评价。经过一段时间的个性化护理，患者未发生VTE，一般情况良好。

【关键词】多发性创伤；VTE预防；循证护理；护理效果

多发性创伤，是指在同一因素下，比如交通事故、工伤、高空坠落等，患者机体出现2个或2个以上脏器或解剖部位损伤，甚至有1处可能危及生命，具有伤情严重、变化快、病死率高等特征。VTE（Venous Thromboembolism），即静脉血栓，由于多发性创伤患者病情比较严重，需要长时间卧床治疗、康复，导致血液循环不畅，在静脉内不正常地凝结。为了避免VTE的发生，应在患者治疗期间加强护理干预，根据患者的实际情况选择合适的护理措施。本文以我院近期收治的一例多发性创伤患者作为研究对象，分享VTE预防循证护理实践措施。

1患者资料

患者谭*，男，58岁，住院号312456，以“车祸致全身多处挫擦伤伴疼痛、出血3小时余”为主诉于2024-1-28:22入ICU，7/1转骨二科。患者自诉约3小时前开车行驶途中发生车祸，神志短暂不清后转清，全身多处挫擦伤，见右小腿开放性伤口，骨外露，出血，大腿可见明显畸形。查体：T36.5℃，P112次/分，BP154/89mmHg，R20次/分。神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无压痛、反跳痛、腹软，未触及包块。9/1日呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，11/1日气促、呼吸困难低流量吸氧后症状缓解。辅助检查：术前CT检查示：右股骨上段骨折；术前CT检查示：右胫骨近端粉碎性骨折。入院诊断：1.右股骨上段骨折；右髋臼、胫骨近端粉碎性骨折；2.右髌骨及右腓骨头骨折；3.双侧多发肋骨骨折，左肩胛骨骨折；4.颈7左侧横突、颈6椎体棘突骨折；5.腰2、4右侧横突骨折。

7/1患者由ICU转入我科后，给予半流质饮食，Ⅰ级护理，心电监护、吸氧、骨牵引、消肿、抗炎、改善循环等治疗。10/1行右股骨上段骨折切开复位内固定术，术中输注去白细胞悬浮红细胞2U及自体血250ml。22/1行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。

2循证护理

2.1疼痛

护理诊断：与外伤及手术切口有关。

护理措施：使用疼痛评分量表评估患者的疼痛程度；根据评估结果遵医嘱使用镇痛泵或止痛药缓解疼痛，如非甾体抗炎药、阿片类药物等；向患者解释疼痛原因、治疗方法，提高患者对疼痛的认识和应对能力；护理操作应集中进行，动作轻柔，谨慎小心；通过与患者聊天、播放视频等方式转移患者注意力，缓解疼痛感。

护理评价：疼痛评分：3分。

2.2出血

护理诊断：与术后创面有关。

护理措施：注意观察切口外敷料渗血情况，保持切口周围皮肤清洁；及时通知医生换药，换药前做好相应的准备工作，无菌纱布、消毒液、棉签等，使用无菌纱布覆盖伤口，用胶带固定。患者使用抗凝药物时，应加强护理干预，观察患者有无出血、荨麻疹、恶心、呕吐等不良反应，叮嘱患者注意饮食，少吃一些活血化瘀、富含维生素K，比如：葡萄、柠檬、菌类、西兰花、菠菜、动物肝脏等；密切监测患者的生命特征，包括体温、心率、脉搏和血压等，一旦出现不良情况要及时汇报主治医生进行处理。

护理评价：伤口外敷料干洁。

2.3并发症护理

护理诊断：VTE、坠积性肺炎，与骨折及长时间卧床有关。

护理措施：（1）VTE：每班测量大腿周径，注意观察双下肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运及温度变化；抬高双下肢15°-30°，促进下肢静脉回流，减轻水肿，一旦出现问题要及时报告医生；根据患者的实际情况制定饮水计划；指导患者行双足各趾屈伸运动。（2）坠积性肺炎：协助患者翻身拍背，每2小时一次，患者卧床时，需要半坐位和卧位要交替进行，目的是排出呼吸道分泌物，促进痰液排出；给予患者雾化治疗，以湿化气道，扩张支气管，帮助患者排出痰液；指导患者进行肺功能锻炼，如深呼吸及吹气球运动。

护理评价：患者暂未发生静脉血栓，胸腔积液吸收减少。

2.4自理能力缺陷

护理诊断：与多发性创伤后活动限制有关。

护理措施：加强巡视，注意观察患者的自理能力，如进食、洗脸、穿衣等方面是否存在困难；护士协助患者翻身及功能锻炼，护工协助患者生活护理，以促进患者排痰和血液循环，避免出现压力性损伤，同时防止患者出现跌倒坠床等意外伤害；体贴、关心患者，将呼叫铃和常用物品放在易取处，尽可能满足患者提出的要求。评估患者的功能状况，使用专业评估工具，判断患者的肢体功能、日常生活能力等状况，根据评估结果制定个性化的功能锻炼和康复训练计划，包括肌力训练、关节活动度训练、平衡训练等，指导患者进行适当的训练，控制时间和频率，同时根据患者的恢复情况实时调整训练计划。

护理评价：患者能做力所能及之事。

2.5焦虑

护理诊断：与缺少疾病认识，担心预后有关。

护理措施：评估患者的焦虑程度，给予个性化的心理干预，主动与患者进行沟通交流，鼓励患者主诉，加强心理疏导，与其分享治疗成功案例，增强患者的自信心，改善负面情绪；使用通俗易懂的讲解疾病知识，包括症状表现、治疗方法以及预后等，耐心回答患者提出的问题，不断提升患者对疾病的认识，使其能够保持积极乐观的情绪配合各项治疗。

护理评价：患者的焦虑情绪得到改善。

3小结

多发性创伤患者病情严重，并且进展快，为了挽救患者的生命，减少各种不良反应及并发症的发生，除了要采取有效方法积极治疗外，还要加强循证护理。所谓循证护理，是指护理人员在计划护理活动过程中，综合科研结论、临床经验和患者愿望三方因素，获得证据，在此基础上进行护理干预。

对于本例患者而言，循证护理的应用，分析并诊断护理问题，包括疼痛、出血、并发症、自理能力缺陷、焦虑等，然后给予个性化的护理措施，在预防VTE等并发症的同时，还能改善患者的焦虑情绪，缓解疼痛，减少创面出血，提高患者的自理能力和生活质量，加快疾病的康复进程。

参考文献：

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[2]周俊.个案跟踪结合循证护理在急性多发伤病人护理中的应用体会[J].护理学，2019，8（4）：330-335.

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[4]张佳佳，赵景荣，张小弟，等.循证护理干预对预防多发伤术后下肢深静脉血栓的效果[J].中国医药导报，2018，15（22）：168-170，180.