一例腹腔镜下直肠癌根治术同期行肝转移灶切除术患者的护理

一例腹腔镜下直肠癌根治术同期行肝转移灶切除术患者的护理

赵静

泗洪医院    江苏宿迁    223900

摘要：目的 总结腹腔镜下直肠癌伴肝转移患者的手术配合护理经验。方法  1例直肠癌伴肝转移患者的护理要点包括：巡回护士和器械护士术中密切配合、术中体位摆放、物品清点等。结果 术后患者回病房未发生手术室相关并发症。患者预后较好，术后一周出院。

关键词: 腹腔镜  直肠癌  肝转移  护理

同时性肝转移是指直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；异时性肝转移是直肠癌根治术后发生的肝转移。具研究表明，15% ～ 25% 的初诊直肠癌患者同时存在肝转移[1]。未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅有7个月，无法切除病灶患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶可以完全切除的患者5年生存率达到30%-57%[2]。因此，对直肠癌肝转移患者实施外科手术治疗对延长生存期和提高生存率尤为重要。

1.临床资料

1.1一般资料

患者男，57岁，住院号2023001480，患者因直肠癌伴肝转移诊断明确经多学科会诊后定化疗6周期后于2023-11-01拟行“腹腔镜下直肠癌根治术伴肝转移灶切除术”。入院后胸部CT平扫+全腹增强CT示：直肠壁局部增厚伴多小淋巴结，肝右叶S8段稍低密度影可能。肠镜示：转移灶距肛门15-20cm见一新生物，约占管腔全周，表面溃疡坏死，结肠多发息肉。病理示：直肠中分化腺癌，升结肠管状腺瘤伴重度异性增生。患者入院生命体征：T：36.8℃脉搏：70次/分血压：125/62mmHg呼吸：18次/分。患者预后较好，术后一周出院。

1.2手术过程 

肝转移灶切除   根据同期手术原则先行肝病损切除 ①术中器械护士密切观察手术进展，术者游离到达肝右门静脉时经外周注射5ml吲哚菁绿，切换腹腔镜荧光显像，可见除S8段肝以外因吲哚菁绿蓄积呈现绿色荧光[3]，用石蜡油润滑阻断线并套硬质橡胶管一同递给术者。②巡回护士在肝阻断开始时即刻计时，中途不可以离开手术间，阻断时间15min，每延长5min向术[4]者汇报一次总时间。③术者用超声刀沿荧光边界离段肝实质，血管直径>3mm用锁扣夹闭。术中一次阻断未能完成肿瘤切除放松阻断带5min后再次予以阻断。④肝转移灶切除后，进行止血处理。

直肠切除术（dixon）  ①常规建立气腹后，调整床至合适角度，开始探查全腹腔。②分离并夹闭肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结。③游离乙状结肠，直肠后壁、侧壁、前壁，于肿瘤近端10cm处切除病变肠段。④选择29号爱惜康吻合器吻合，3-0八根针加固残端，检查肠管无扭转，出血等[5]。腹腔用37℃无菌蒸馏水冲洗3min后放置引流管清点纱布缝合。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1术前访视   术前巡回护士病房访视患者,士详细向患者介绍手术医护团队、手术流程、手术室环境及手术成功案例等，有效缓解患者的紧张、恐慌和焦虑心理，提高手术治疗配合度。

2.1.2术前准备   ①患者准备：根据手术需要提前开放两条静脉通路，便于麻醉药的泵入与维持血液循环。②物品准备：按手术要求准备腹腔镜系统、腔镜器械包、超声刀、EC60闭合器、29号吻合器、阻断线等特殊用物及其他一次性用品。③环境准备：术前半小时调整室温为21℃-25℃，布局合理。

2.2术中护理

2.2.1 DVT的预防   ①术中Caprini评分11分属极高危，故患者术前学会踝泵运动术后练习②术前体位试摆，不影响手术操作的前提下选择患者舒适的摆放角度③术中遵医嘱适当补充液体维持血容量，避免脱水造成血液粘稠④术中预防患者低体温，以免静脉血液滞留处于高凝状态形成血栓。

2.2.2无瘤技术   ①每一个参与到手术治疗的的医务人员都应该建立无瘤理念，并且保证在各种操作中严格遵守。在无菌器械台上建立“肿瘤隔离区域”。②为了避免肿瘤细胞穿破后发生脱落种植的情况，尽可能使用锐性分离，并且所有与肿瘤有过直接接触的器械需要进行严格的隔离。③擦拭器械的湿纱布只能用于擦拭隔离器械，器械护士的手不得直接接触隔离源。④术中吸引器应保持通畅，随时吸除外流内容物，吸引器不可污染其他部位。

2.2.3体位摆放  45°侧卧位：①术前患者仰卧，手术部位下沿手术床纵轴垫R型垫，使术侧胸部垫高约45°，术中气腹压力维持在12mmHg-14mmHg，CO2充气完成后调整头高足低30°。②健侧手臂外展不超过90°，术侧手臂用棉垫保护后固定于麻醉头架上，使肢体处于功能位，防止损伤桡、尺神经。

改良截石位：①巡回护士协助医生将患者臀部下移至床板边缘超出10cm并垫高，腿架高度不超过患者大腿长度2/3。②腿架放置于小腿肌肉丰富的位置垫棉垫约束带固定使肢体处于功能位，防止损伤神经及肌肉。使小腿水平或略向上倾斜，双下肢外展不超过90°，预防下肢深静脉血栓的形成。③肩部用肩挡固定防止躯体下滑。

2.2.4 低体温的预防   ①患者手术前调节室温21℃-25℃，湿度30％-60％。②动态连续性检测患者体温，根据患者体温采取保温措施。③过床之前升温毯调节至43℃提前预热，升温毯上铺中单避免直接接触升温毯防止烫伤，过床后及时加盖棉被。④患者术中补液量3200ml故使用静脉输液加温设备, 腹腔用37℃的无菌蒸馏水冲洗，使肿瘤细胞肿胀，破坏肿瘤细胞的同时防止热量丢失。

2.2.5 预防压力性损伤   ①CORN术前评分为11分，术中评分10分属中度风险患者，可使用预防性辅料贴于患者骨突处如侧卧位时的髋部，膝关节外侧及踝关节等。截石位时的臀部，腿部等。②保证患者床单元清洁干燥平整。③术中在手术操作允许的情况下左右略微调整床单元以减轻患者的皮肤压力。

2.2.6防止眼睛的损伤  患者长时间头低足高位，使颅内压、眼压升高，因此在全身麻醉后，双眼涂上金霉素眼膏，在不影响手术的情况下抬高头部床板15°，再用3M专用眼贴膜固定。

2.3术后护理   将患者安置于转运床上送至复苏室与麻醉护士交接各项生命体征，手术情况，重点交接患者皮肤及管路情况，做好口头交接的同时进行书面签字确认。

2. 总结

腹腔镜下直肠癌根治术加肝转移灶切除术难度系数大，要求巡回护士与洗手护士术中密切配合，熟练掌握手术流程。此术式破传统方式，手术创伤小术野清晰，术后恢复快更能减少患者的经济负担以成为手术的流行趋势，通过手术思路和技巧的不断完善已经成为直肠癌切除术的首选方式。

参考文献

[1]刘展. 直肠癌肝转移患者腹腔镜下原发病灶和转移灶同期切除的效果[J]. 河南医学研究, 2019, 28(13): 2360-2361.

[2]版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南２ ０ ２ ３[J].

[3]张东，方宏才. 吲哚菁绿荧光融合影像引导下背头尾侧联合入路腹腔镜解剖性左半肝切除术的临床应用[J]. 肝胆胰外科杂志, 2023, 35(6): 353-356, 365.

[4]胡超，程曦，金望迅，等. 鞘外法分区域肝门阻断在结直肠癌多发肝转移患者肝切除术中的应用[J]. 浙江实用医学, 2021, 26(5): 374-377.

[5]刘雯静. 腹腔镜下直肠癌根治术手术护理配合的效果分析[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2020, 5(12): 78, 89.