医疗保障事业单位内部控制体系思考

医疗保障事业单位内部控制体系思考

杨鑫

烟台市芝罘区医疗保险事业中心 山东烟台 264001

摘要：医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱，医疗保障事业单位（医保局和医保中心）负责医保资金管理和业务经办，因此加强医疗保障事业单位内部控制管理，防范和降低基金风险是一项重要的基础工作。鉴于此，本文探究分析了医疗保障事业单位内部控制体系，以供参考。

关键词：医疗保障；事业单位；内部控制体系

前言：现阶段，医保基金的需求规模呈现出逐步增大的发展趋势，对医疗保障事业单位的工作提出了更多要求，其难度也有所上升。为了保证医疗保障事业单位的工作质量，促使医疗保障基金得到更为合理的应用，建设内部控制体系，强化对医疗保障事业单位及医保基金管理的内部控制是必然选择。基于此，探究医疗保障事业单位内部控制体系的优化建设路径具有极高的现实价值。

1医疗保障事业单位内部控制的重要性

内部控制在医疗保障事业单位的工作中发挥着中重要作用，推动着单位内资金安全性的提升，促使医疗保障基金得到更为合理的应用。同时，在内部控制体系的约束下，单位内会计行为的规范程度进一步上升，单位整体不断向着更加健康的方向发展。依托完善的内部控制体系建设，可以达到规范医疗保障事业单位财务管理工作的效果，实现单位内部所有资金、资产得到最大程度的利用，避免出现资金与资源浪费的问题。相应对的，财务人员与管理层、其他业务部门之间的沟通交流程度加深，多种风险，包括基金收入风险、基金支出风险等均得到更好防控。

站在发展结果的角度来看，依托内部控制体系的不断优化调整，医疗保障事业单位的竞争力、社会效益以及人们的认可程度大幅提升，且单位内所有职工的行为均向着更加标准、规范的方向发展。

2医疗保障事业单位内部控制工作中面对的风险问题

第一，业务经办环节的管控风险。一旦基金征收、审核、支付、参保信息管理等业务经办环节中的任意一个环节发生问题，参保人的合法利益均会受到影响。第二，基金收入风险。参保人在申报缴纳基数的过程中出现虚报、故意瞒报或是拖欠医保费用的问题。第三，基金支出风险。包括参保人使用虚假票据骗保、使用医保在定点零售药店购买非医药产品等等。

3医疗保障事业单位内部控制体系

3.1建设科学合理的内部控制制度

在搭建内部控制体系时，需要建立起的制度包括财务对账制度、财务内部控制机制、财务档案管理制度、财务动态监督机制等等。其中，财务对账制度主要承担着针对所有基金收支展开深入分析的任务，实施明细核算，强化账目的透明程度，促使“日清日结”成为现实；财务内部控制机制的构建必须要着重遵循“不相容业务分离”的原则，联合单位现实情况，重点管理基金支付、单位与各个医疗机构之间的来往款项等；财务档案管理制度为单位行政公文、基金征缴、医疗稽查等业务档案的管理工作提供支持，推动档案管理规范化；财务动态监督机制承担着防范基金运行中财务风险的任务，需要重点完成财务与其他业务模块相融合的信息系统的建设。

3.2着重展开内部职审计及其监督工作

3.2.1内部审计

依托内部审计工作的展开，能够达到监督内部控制的效果，即站在第三方的角度对医疗保障事业单位的内部控制工作进行监督与评价，为内部控制体系建设的升级提供支持。实践中，应当紧密联合内部控制与内部审计，将内部审计的结果作为内部控制制度优化补充的参考资料，促使内部控制制度建设的方向性增高，也为内部审计监督工作的展开提供更好条件。此时，要持续强化内部审计监督制约机制，推动内部控制流程更加完善，保证内部控制体系的效果在医疗保障事业单位中得到最大程度的发挥。可以说，引入内部审计，并强化内部审计与内部控制之间的联系，是实现医疗保障事业单位内部控制体系建设质量升级的必然选择。

3.2.2内部审计监督

在实施内部审计监督时，应当在明确阶段性内部审计监督工作要点内容及目标的基础上，着重强调对内部审计监督工作独立性的维护。实践中，要求内部审计监督工作覆盖医疗保障事业单位的全部业务领域，并落实有侧重的内审监督。例如，在年末期间，可以将内部审计监督的工作重点设定为各项资金收支情况的审计、物资采购程序性及其规模的审查等等；在节假日等重要时间节点，可以将内部审计监督工作的重点设定为中央八项规定的落实情况、四风建设情况等。

为了避免内部审计监督工作的效率效果下降，保障工作的独立性是必然选择。在此过程中，要求医疗保障事业单位在内部组建起独立的内部审计监督部门，赋予相应岗位人员一定的权利，促使内部审计监督工作可以在不受外界因素干扰的情况下实施，保障内部审计工作的质量，为内部控制工作效果的增强提供支持。

3.3重点强化对运行风险的控制

3.3.1引入委托授权管理制度

结合医疗保障事业单位的现实情况，有第一负责人对职责权限进行细化，并分配至不同的分管负责人；各个分管负责人必须明确管理人员的职责权限，参考实际分管环节的业务流程展开进一步细化，形成针对具体业务的操作权限，并分配至经办人。依托这样的方式，能够搭建起全环节业务委托授权具体经办的授权管理体系，达到规避业务经办环节的管控风险的效果。

在业务的实际办理过程中，需要结合现实需申请业务操作权限；在分管负责人完成申请的汇总且审核通过后，将相关申请提交至第一负责人，由单位的第一负责人对申请实施审核；当第一负责人的审核通过后，结合申请内容向业务经办人分授权。需要注意的是，在上述流程中，必须要对业务操作申请展开至少三次审核，包括初审（受理）、审核以及复审；针对二级或二级以上的业务权限操作，不得由一人同时展开；所有员工的业务操作均要在权限允许范围内进行，严禁越权。

3.3.2加强岗位监督

在岗位监督的过程中，需要定期落实自查工作，自查范围涵盖参保人的缴费基数变更及时情况、参保人个人信息的变更及时情况、经办流程是否通过双重审核、部门结算中是否对关键信息（如参保人的审批手续、审批原始凭证等）落实三重审核、医保基金缴纳的足额情况等等。在此基础上，还要定期对超过费用报销标准的参保人信息展开检查，确保其提供相关资料且已经提交至分管负责人实施审批；定期对基金收支的规范程度展开检查，确保其全部经过标准的账务处理，且账表一致。依托这样的操作，可以达到降低基金支出与收入风险的效果，推动医疗保障事业单位的内部控制工作升级。

3.4强化“收支两条线”管理

对于医疗保障事业单位而言，其承担着管理保费征收、支付等工作的任务，实践中，为了提升管理的清晰程度，避免保费征收与支出信息混乱，应当着重落实“收支两条线”管理模式。在此过程中，依托险种、制度的不同，分别完成账户的建立，并实施分账核算、分别计息，且要始终坚持转款专用。换言之，基金之间不可以进行调剂或是相互挤占，严禁发生违规投资运营的行为，且不能够将基金应用于对一般公共预算的平衡方面。

结束语：

概而言之，为了保证医疗保障事业单位的工作质量，强化对医疗保障事业单位及医保基金管理的内部控制是必然选择。通过建设科学合理的内部控制制度、积极营造良好的内控环境、着重展开内部职审计及其监督工作、合理设计基金结算标准，实现了内部控制体系的完善构建，推动了内控管理的升级。

参考文献：

[1]陈文美,李春根.医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研[J].财政监督,2024,(01):76-81.

[2]王涤非,刘溪,王晨.医院后勤保障信息化体系建设研究[J].中国医院,2023,27(12):68-70.

[3]张眉晨.试析医保经办机构医保基金的内部控制优化[J].财经界,2023,(27):75-77.

[4]陈素珊.医保统一结算货款下的医院药品管理内部控制思考[J].财富生活,2023,(10):190-192.

[5]张力源.甘肃省医保基金飞行检查的医疗保障经办机构考核指标体系研究[D].兰州大学,2023.

[6]李荣花.医保基金内控制度的建立和完善[J].财会学习,2022,(28):167-169.

[7]张艳.基于风险导向的公立医院内部控制研究[J].财务管理研究,2022,(06):202-204.