开放性腹部大手术急性疼痛管理的研究进展

开放性腹部大手术急性疼痛管理的研究进展

杨阳

青海省人民医院 急诊外科  810000

腹腔镜手术虽已广泛应用于临床，但腹部开放手术仍是较为常见的手术方式。术后急性疼痛不仅造成患者心理创伤，也增加了并发症的风险并延长住院时间。目前临床上术后快速恢复方案侧重于多模式镇痛，在围术期给予针对不同疼痛药物和镇痛方法，以限制住院期间阿片类药物的使用。本文就国内外关于剖腹大手术后急性疼痛的镇痛药物和技术等逐一综述。

1镇痛药物

1.1阿片类药物

针对手术后的剧烈疼痛，阿片类药物依然是掌控中到重度痛感的至关重要的治疗手段，该机制是通过大脑和脊髓等中枢神经系统的特定细胞前端，也就是神经元末梢的部分，借助阿片类受体的作用来实现的。由于阿片类药物可能引发的呼吸抑制、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒以及尿潴留等一系列副作用，这将会对最佳镇痛药物剂量的使用造成一定的限制，阿片类药物与癌细胞的成长或许相关，这可能和血管内皮生长因子受体的异常激活及阿片受体表达的提升有关，进而可能导致肿瘤的生长、血管的生成以及向远处的扩散能力增强，然而，这一假设仍待更多前瞻性研究数据的验证。据一份研究报告指出，肺癌患者在接受手术期间或之后大量使用阿片类止痛药，可能会对其术后存活时间产生不利影响，关于阿片类药物对癌症患者康复影响的报道相对稀缺，因此必须深入开展更多的研究工作。

1.2非甾体抗炎药物

采用非甾体类抗炎药（NSAID），旨在控制手术后立即发生的以及长期持续的中等程度疼痛，美国麻醉医师协会建议，在无特殊禁忌的情况下，围手术期的病患应接受NSAID治疗，这能有效降低对阿片类止痛药的依赖，提升病患的满意程度，加快康复进程，并减少术后并发症的发生率。根据最新研究成果，在手术过程中及术后使用非甾体类抗炎药物，能显著降低开腹子宫切除手术的疼痛感，并减轻阿片类止痛药物可能引起的不良反应，进而促进术后的肠道功能恢复速度。在针对疾病流行情况的研究汇总分析中，长期服用非甾体类抗炎药物的人群，其患上结肠、乳腺、肺以及前列腺等癌症的可能性均呈现下降趋势，尽管非甾体抗炎药在处理术后疼痛方面显示了其有效性，但针对如老年人群或肾功能受损的病患这类高风险群体，还是应当慎用。

1.3静脉输注利多卡因

利多卡因展现出缓解疼痛、抵制痛觉超敏反应、减轻炎症等症状的多种功效，在手术过程中使用利多卡因可以有效降低对阿片类及吸入式麻醉药的需求，促进肠道早期恢复，同时减少患者的住院时长。研究指出，诸如结直肠手术等开放式腹腔手术，采用静脉滴注利多卡因能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物的需求及降低肠梗阻的发生概率，在结直肠手术过程中，每小时输注1.5毫克的利多卡因，是根据最新版的外科快速康复手术指南，被强烈推荐为一种多方法联合的止痛策略，目的是尽可能减少阿片类药物的使用。利多卡因通过直接和间接作用于肿瘤细胞，有效减缓了癌症的病程进展和降低了病灶复发的概率，某研究人员指出，使用利多卡因于手术过程中及术后，能有效减少肿瘤细胞的转移潜能，减缓它们的扩散和侵犯特性[11]。

2椎管内镇痛

2.1硬膜外镇痛

在剖腹大手术之后，胸段硬膜外麻醉（TEA）对于病人迅速恢复健康扮演了关键角色，研究揭示了TEA能显著减少肠道恢复至正常功能所需的时间，同时加快了肠道的蠕动速度。在胸腔第12椎体以上的区域进行注射，能有效减少手术后肠道梗阻的病例，综合研究显示，接受全身麻醉加上硬膜外镇痛联合治疗的患者中，肠梗阻的发病率约为3.6%，而使用阿片类药物的对照组中，这一比例则显著升高。在开展开放式结肠直肠外科手术过程中，经导管动脉化疗（TEA）不仅有效地缓解了患者术后的疼痛，同时减少了术后出现意识混乱、恶心和呕吐的状况，推动了患者在术后更早地恢复活动、正常排便，并对提升他们的精神健康产生了积极影响。硬膜外镇痛能促进胃肠功能的恢复，这与它选择性地阻塞交感神经，从而增加肠灌注有关，一项研究回顾显示，接受术后两年跟踪观察的患者中，特别是那些癌症组织学级别较高的患者，有效硬膜外镇痛疗法能显著推迟癌症复发时间并提高总体生存率。

近年来，在临床实践中，硬膜外镇痛技术所引发的效果与争议并存，据临床研究表明，硬膜外镇痛的效果不佳率可能达到惊人的13%至40%，这种失效往往会导致患者承受加剧的疼痛，进而不得不求助于效力更强的止痛药。硬膜外镇痛引发的皮肤痒和血压降低并不罕见，这些都可能导致病人不适并阻碍他们早期下床活动，进而可能延迟手术后的康复，特别是对于刚接受过肠道手术的患者来说，术后低血压尤其不利于恢复。

2.2鞘内注射镇痛

通过鞘内途径给予吗啡，可以为接受腹部手术的患者提供有效的疼痛控制，同时有助于降低吗啡的使用量，据研究，将吗啡和布比卡因联合用于脊髓腔内注射，能显著提供术后疼痛缓解，使得患者所需术后止痛药量大幅下降，同时术后排便首秀的时间也显著缩减。针对结直肠癌手术患者的一项研究发现，采用鞘内吗啡与患者自控镇痛相结合的方法，能够有效降低患者术后对口服阿片类药物的需求量，同时减少术中因镇静过度而引发的不良反应，尽管两组患者在恶心和呕吐的发生率上没有显著统计学差异。据研究指出，对于接受肾脏切除手术的患者，在接受鞘内注射吗啡的同时使用术后镇痛泵，能显著减少他们对术后镇痛药物的需求，同时NRS评分也显著降低，尽管术后瘙痒的发生率略有上升。

鞘内给予吗啡导致的呼吸短暂抑制，可能与其在脑脊液中向脑部近端扩散并引发的迟缓现象有关，吗啡引起的呼吸抑制作用随着剂量增加而增强，300μg的吗啡可能是引发这种作用的关键阈值，尽管<800μg的鞘内吗啡注射在呼吸抑制上并未表现出明显差异，但出于安全考量，选用<500μg的剂量似乎更为妥当[22]。

2.3其他药物

通过椎管内给药的方式，可以延长局麻药的阻滞持续时间，其中包括a2肾上腺素受体激动剂类药物，如右美托咪定和可乐定，文献指出，采用硬膜外途径给予右美托咪定能够显著提升疼痛缓解效果，并延长缓解时长，同时还能增强感觉与运动的神经阻滞作用，提高患者的镇静程度，在对接受过腹部大型手术的患者进行鞘内给予右美托咪定的治疗后，其疼痛视觉模拟评分显著减少，疼痛缓解的时间延长，同时应激相关激素的水平也出现了下降。

3周围神经阻滞技术

3.1实施T7-L1脊神经腹支的前外侧腹壁的腹横肌平面阻滞，能够实现局部的镇痛效果，在开腹结直肠手术中，采用腹横肌平面阻滞方法，能有效减少术后第一天的阿片类药物用量，同时显著改善静息和活动时的疼痛感受，而不会引起术后并发症的显著增加。接受根治性膀胱切除术的患者，通过腹横肌阻滞技术，能显著降低术后对阿片类药物的总体需求量，同时也能缩短平均住院时间，硬膜外麻醉中使用吗啡通过静脉途径，其用量有所下降，然而导致血压降低的情况却有所上升，在结直肠手术的围手术期，腹横肌平面阻滞与硬膜外镇痛同样有效，显著减少阿片类药物的使用，并大幅降低医疗住院费用。

3.2通过在腰方肌平面实施局部麻醉，能够有效减轻从T6至L3的脊神经所支配区域的不适，此方法同样被用于降低腹部手术后的疼痛感，在开腹切除肝脏手术后，采用腰方肌层面的阻滞麻醉，能有效缓解咳嗽时的疼痛，减少术后卧床时间以及恢复自主排气的时间，助力患者迅速恢复。在开放性肾部分切除术中，比较接受腰方肌阻滞镇痛和硬膜外镇痛的病人术后疼痛程度和阿片类药物使用量，结果显示两者差异不大，研究显示，接受开腹胃肠手术的患者在接受腰方肌阻滞术后，使用阿片类药物的量明显减少，急性疼痛评分大幅下降，胃肠道手术后的恶心和呕吐发生率也显著降低[31]，然而，某些研究成果与之相左，表明在结直肠手术后，采用腰方肌阻滞镇痛的效果，无论是缓解疼痛评分还是减少阿片类药物的用量，都不亚于利多卡因。

3.3竖脊肌平面阻滞竖脊肌平面阻滞是通过在竖脊肌和胸椎横突之间注入局部麻醉药，该技术阻止伤害险刺激通过脊神经根的背侧/腹侧值传递，并抑制交感神经系统的传出激活。接受竖脊肌平面阻滞患者在开腹全子宫切除术后24h内疼痛评分均下降，术后镇痛药消耗量减少[33]。研究显示，根治性肾切除术患者接受竖脊肌平面阻滞疼痛减轻，阿片类药物消耗减少和术后恢复质量得分显著提高[34]。尽管对竖脊肌平面阻滞的研究较少，但也未报道相关的重大并发症，可能由于该平面附近无大血管，血管内注射局部麻醉药或者血肿的风险低于其他区域阻滞麻醉。

4总结

剖腹手术的疼痛管理应该注重围术期疼痛治疗，尤其关注预防性镇痛的重要性，同时术中后期也可以减少阿片类药物的使用，提高患者术后生活质量，节约住院成本。虽然大量临床研究提供各种镇痛方案的优缺点，但如何制定优化最佳的镇痛方案尚无统一定论，亟需更多的临床实验证据支持。

参考文献：

[1]杨爱萍,邢艳红,王迎斌.开放性腹部大手术急性疼痛管理的研究进展[J].浙江临床医学,2023,25(04):628-630.

[2]臧守华,张玉坤,陈军.经鼻高流量氧疗与传统氧疗在腹部大手术患者中应用效果的比较[J].广西医学,2023,45(06):642-646.