脑卒中后吞咽障碍患者吞咽评估及康复护理的研究进展

脑卒中后吞咽障碍患者吞咽评估及康复护理的研究进展

毛泽丽 刘云霞 向静 伍满群

宜昌市中心人民医院 湖北省宜昌市  443000

摘要：脑卒中患者的吞咽障碍康复是一个涉及多个学科和多个团队合作的复杂过程，需要综合性的干预措施。近年来，随着脑卒中患者数量的持续增加，吞咽障碍作为一种常见的并发症，迫切需要进行大规模、多中心和良好设计的研究，以验证综合性干预在脑卒中吞咽障碍康复方面的有效性；同时，由于早期康复训练时间短，临床上对于卒中后吞咽障碍的治疗方法也较单一且缺乏针对性，因此，针对不同类型的患者应制定出相应的个体化综合治疗方案。鉴于此，本文主要分析脑卒中后吞咽障碍患者吞咽评估及康复护理的研究进展。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理

1 引言

在临床实践中，脑卒中被视为一种常见的脑血管问题，而在中医中，它被称作“中风”，它是导致我国成人死亡和残疾的主要原因。随着人口高龄化进程加快，老年人口数量不断增加，卒中发病率有逐年上升趋势。脑卒中对患者以及其家庭成员造成了巨大的身体、精神和经济上的压力。目前在国内外对脑卒中的研究主要集中于卒中后偏瘫肢体运动功能障碍方面。吞咽障碍（dysphagia after stroke DAS）是脑卒中患者经常遭遇的一种并发症，其发病率在37%~78%之间。随着对卒中后吞咽功能障碍研究的不断深入，人们发现脑卒中引起吞咽困难与脑血管病变密切相关。

2 脑卒中吞咽障碍的发生机制及影响分析

正常的摄食和吞咽活动可以被划分为五个主要阶段，分别是认知阶段、准备阶段、口腔阶段、咽部阶段以及食管阶段。各期别有其特殊的生理病理机制，其中大脑对吞咽的调节是关键部分之一。一个高效的吞咽过程依赖于各个阶段的解剖结构协同工作，其中脑神经以及C1 C2 C3脊神经的调控是由大脑皮质、脑干核束、皮质延髓束、第V VII IX X XII和吞咽中枢共同管理的。由于不同类型疾病所致咽肌麻痹导致吞咽障碍有其特异性，因此对此类患者进行早期康复治疗非常重要。在当前的临床实践中，吞咽动作通常被划分为三个阶段：第一阶段是口腔期，这一阶段主要受到三叉神经运动核和面神经核释放的三叉神经和面神经的控制，同时咬肌和口轮匝肌也参与其中，表现为随机运动。在此期间患者出现口内食物不能咽下而引起呛咳，并伴有不同程度的发音障碍。当舌、唇或面部出现功能障碍时，这会妨碍正常咀嚼，导致吞咽困难，表现为反复尝试吞咽、启动延迟或吞咽困难等症状；在第2期咽喉期，舌咽迷走神经和舌下神经核主要负责控制疑核和舌下神经核的发出，同时咽喉肌和舌肌也参与其中，这是一种反射运动。当咽部的反射动作减弱，会对相关的括约肌收缩产生影响，这通常会导致饮水时出现呛咳、食团滞留，甚至可能出现发音困难等症状；在第3期食管阶段，食管与胃底的平滑肌共同合作，受到吞咽中心的调控，这是一种蠕动的动作。当食管功能受损时，可引起吞咽困难及进食后不适等临床征候，如胸骨后痛、咳嗽、咳痰等。当食管的协同工作出现不平衡时，可能会引发食物分发的问题，如食管的蠕动、痉挛、反流或堵塞等症状。此外，部分脑卒中后存在着严重的进食功能障碍。

3吞咽障碍评估

3.1 评估工具比较　

在临床实践中，我们使用了多种评估工具，包括Gugging吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen GUSS）、容积黏度试验V-VST和吞咽功能评估SSA。值得注意的是，GUSS是由奥地利的语言治疗师TRAPL等人编写的，它能够为患者提供准确和迅速的吞咽障碍和误吸风险的诊断，具有很高的特异性和检测敏感性；在国内的临床脑卒中患者评估中，容积黏度试验V-VST得到了广泛的应用。其主要目的是指导患者摄取特定的增稠液体，以评估误吸的风险和该液体的安全性。尽管吞糊试验液体的黏稠度和体积测试相对较少，但不同测试者得出的结果存在差异，因此在临床实践中，其治疗效果并未得到充分的证实；SSA被全球普遍接受为一种用于吞咽筛查的评估工具，具有早期识别的能力。对于急性脑梗死急性期吞咽障碍患者，通过吞咽功能障碍评估量表对患者进行检查，可以帮助医生明确是否存在误吸风险，并且根据检测指标制定相应干预措施。尽管学者宗丽春等人都采用GUSS进行吞咽障碍的筛查，并发现GUSS具有较高的反应性，但其筛查的准确性与评估者的操作技巧密切相关，因此有必要对评估者进行全方位和专业的培训。此外，吞咽障碍评估也有自身特点，如不能与其他疾病相区分等等。CLAVE等人的研究结果表明，在吞糊试验的实际应用阶段，大多数情况下只能根据患者的呛咳反应来对显性误吸问题进行评估和判断，其判断的准确性和真实性还需要进一步验证，这可能会增加测试假阴性的可能性。另外，由于不同评估人员的经验水平不一样，导致结果差异较大。因此，各种评估工具都有其独特的优点和缺点。在临床实践中，可以根据实际需求选择一种或多种评估工具，并对评估者进行深入和专业的培训，确保对患者进行全方位的评估，并对潜在的风险进行有效管理。

3.2 评估工具优化　

在当前阶段，尽管国内外对于评估工具的研究相当丰富，但为所有护理人员设计的通用工具仍然相对缺乏。这些研究领域仍存在许多值得进一步探索和分析的地方，我们需要对这些工具进行更为深入和全方位的优化，以充分利用其固有的优点。因此，本文针对不同类型的吞咽障碍患者采用了相应的评估工具，并通过实际应用效果来验证其有效性。石磊等学者的观点是，像标准吞咽功能评估和GUSS评估这样的评估方法，其标准化反应的平均值都超过了0.8，这意味着这些评估手段具有相当高的反应性。另外，通过对比发现，两种评估方法都有一定优点，且二者均可以有效提高工作效率，因此可将两者相结合使用，以更好地满足当前我国医疗事业发展要求。2017年，JBI循证护理数据库推荐使用Gug-ging吞咽功能评估工具（GUSS）和标准吞咽功能评估（SSA）。这两种工具因其高度的灵敏性和特异性而受到青睐，但在国内，它们在临床实践中的应用还相对较少。本文就两种评估工具各自特点及适用范围展开论述。各种评估工具都有其独特的优点和特性，因此在临床实践中，我们需要根据患者的具体需求和各种指标的长处与短处来做出明智的选择，以确保评估结果的高质量。

4 吞咽障碍康复护理

4.1 吞咽肌群训练

这项训练主要集中在与吞咽相关的肌肉群上，通常在吃饭前进行，每次持续大约15分钟，有助于持续提高身体的吞咽协调能力。训练内容包括：首先是口腔运动训练，指导患者进行8~10次的开闭颌关节训练，然后进行吞咽或咀嚼，完成后休息大约1分钟，然后继续进行吹气训练，最后是唇部运动，闭唇或撅唇等；其次是发音训练，在训练阶段首先选择单字和单音阶进行发声练习，让患者通过张口和闭口的动作来恢复声门的闭锁功能和肌肉的运动功能；第三种方法是进行咽部空吞咽的训练，通过使用医用棉棒蘸取适量冰水，逐渐刺激患者的舌根、软腭和咽后壁等部位，然后指导患者进行空吞咽的动作；第四项是关于舌群阻力的训练，这意味着在吞咽时，指导患者让舌头用力挤压上颚的位置，同时挤压口腔内的唾液、食物和液体等，以增强舌头的基底运动能力，确保口腔内的食物能够稳定地通过咽部，从而减少误吸或吞咽后的残留。学者林艳强调，通过加强口唇肌群的训练和提升舌根部的肌肉力量，可以有效地防止因舌根部后推力不足而产生的食物残留问题。KIM等人的研究表明，通过合理地组织和实施康复训练，明确训练的方法和关键要素，可以显著改善脑卒中患者的口腔和舌头的运动功能，这对患者的后期康复具有极大的助益。何子龙等学者的研究表明，对于有吞咽困难的患者，结合神经肌肉电刺激和舌群阻力训练，可以促使患者的舌骨和甲状软骨向上移动，从而有效地增强患者舌骨肌群的肌力。另外，一项前瞻性的研究表明，对于脑卒中患者在咽期和口腔期出现吞咽障碍的情况，可以使用电动牙刷持续刺激面部，并利用口腔设备Muppy组织进行额外的口腔训练，经过5周的训练后，患者的吞咽障碍得到了显著的改善。研究表明，对于脑卒中后出现吞咽困难的患者，结合神经肌肉电刺激治疗、重复的经颅磁刺激和吞咽训练，能够极大地提高患者的吞咽能力，并已在临床实践中得到了广泛的应用。因此，对于脑卒中后出现吞咽困难的患者，结合神经肌肉电刺激、舌群阻力训练和重复的经颅磁刺激，可以极大地提高患者的吞咽能力，这种方法在临床实践中具有很大的推广价值。

4.2 呼吸肌群训练

呼吸训练的具体内容包括：①患者需闭上眼睛，然后进行30秒的缓慢而均匀的呼吸；②紧闭嘴唇，稍微收拢下巴，用鼻子深吸一口气，然后缓慢地经口呼气，总共进行了6次呼吸；③将手置于腹部，病人紧闭嘴唇，下颌轻微收缩，然后进行腹部呼吸；④当双手交叉进行bobath握手时，患者在双举上肢的时候会用鼻子深吸一口气，而当双臂下垂时，则会慢慢地通过口部呼气；患者的头部保持直立，下颌轻微收缩，然后依次发出“xu”、“hu”和“si”的声音。在呼气时进行发音，并在呼气的最后阶段使用鼻子吸入空气。每一次呼吸都是一次，总共进行6次发音。每次发音练习结束后，都要进行均匀的呼吸；6完成训练后，指导病人进行空吞咽的动作，并随后进行轻度的连续咳嗽。CHO及其团队的研究指出，将呼吸肌的训练与常规的康复方法结合起来，对于帮助患者恢复吞咽功能具有巨大的助益。在恢复阶段，如果患者能够合理地运用手持呼吸肌阈值训练器来进行训练，那么他们在构音和吞咽方面的障碍症状将会得到一定程度的缓解。REN等人的研究数据揭示，对吞咽困难的患者进行全面的吞咽干预和合理的呼吸肌群训练，不仅有助于显著恢复患者的吞咽功能，还能确保患者预后的高质量。

4.3 肌电生物反馈治疗

当前，以吞咽功能训练为核心的综合训练方式在大部分患者中能够获得良好的治疗效果，但对于处于咽-食管期的吞咽功能受损的患者，我们仍然缺乏专门的治疗策略。随着肌电生物反馈（sEMG-BFB）治疗方法的广泛应用，sEMG-BFB在治疗脑血管疾病导致的吞咽困难患者中展现出了显著的治疗效果。朱慧敏和她的团队的研究主要集中在卒中吞咽障碍患者的咽期活动上。他们采用了sEMG-BFB的治疗方法，这不仅优化了咽期通过时间（PTT）和舌骨的最大位移距离（HmaxD），还与常规的吞咽训练相结合，从而有助于患者吞咽功能的快速恢复。显然，sEMG-BFB能够通过表面肌电信号来指导患者进行正确的喉部抬起和吞咽动作，从而实现生物反馈过程，使其更加形象和具体化。sEMG-BFB作为一种辅助治疗吞咽困难的方法，至今仍然是一个新兴的研究领域，仍需进一步的临床研究和探索，以验证其在临床上的安全性和治疗效果，并进一步推广应用。

4.4 心理护理

患者由于吞咽困难，并伴随着语言和运动等多种功能的障碍，很容易产生焦虑、抑郁等消极情绪，这对患者的康复是不利的。在吞咽功能的康复治疗中，心理护理起到了至关重要的作用，它构成了吞咽功能恢复的核心基石。经过对100例脑卒中患者吞咽功能障碍的深入研究，学者们发现，在治疗过程中进行心理护理可以有效地缓解患者的消极情绪，鼓励他们以积极的态度参与康复训练，从而有助于吞咽功能的快速恢复。因此，在脑卒中患者的吞咽功能恢复阶段，我们需要密切关注他们的心理变化，深入了解他们的心理状况，并为他们提供有针对性的心理辅导。同时，我们应该耐心地向他们解释进行功能训练的重要性，并适当地分享一些功能恢复的成功案例，这有助于减轻他们的心理压力，重建他们的信心，增强康复训练的依从性，并确保训练的效果达到预期。

5 结束语

脑卒中吞咽障碍康复需多科学，多团队协作，给予综合性和全面性护理干预。而在国内，这一研究才刚刚起步，仍需进一步增加样本量，采用多中心研究等方法来证实康复护理干预对于脑卒中吞咽功能患者恢复的影响。即便是现在已经存在很多吞咽障碍的评价方法，而且各医院也有其针对性的评价方案，这对患者之后的康复护理有着重要的辅助作用。而纵观临床工作，护理人员与病人联系最为紧密，对脑卒中吞咽障碍患者功能恢复起着至关重要的作用。为此，发挥护士主观能动性，在参考国外医学团队全面护理模式的基础上，探讨出适合国内脑卒中吞咽障碍病人恢复的护理方案，发挥中医康复护理的优势，实施延续性护理模式以最大限度地促进康复效果的发挥，帮助更多的脑卒中患者获益。

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