临床诊治妊娠合并灾难性抗磷脂综合征的进展

临床诊治妊娠合并灾难性抗磷脂综合征的进展

唐永怀1 单婧霞2 高建敏3 张治林通讯作者

临沧市人民医院 云南 临沧 677000

摘要：灾难性抗磷脂综合征（CAPS）是一种少见的抗磷脂综合征（APS），其特点是突然发作（1周内），血管内广泛形成血栓，导致多个器官功能衰竭和全身炎症反应。由于CAPS的严重程度和快速进展，可能对母婴产生不良影响，包括产妇死亡率高和不良预后。因此，怀疑CAPS的孕妇需要立即接受多学科团队的管理。早期识别并积极实施三联治疗方案（包括抗凝、糖皮质激素以及静脉用免疫球蛋白或血浆置换）对于改善预后和增加生存机会至关重要。

关键词：妊娠；灾难性抗磷脂综合征；临床诊治；进展

CAPS的发生率较为罕见，但对人们的生命构成严重威胁。其特点是在一周内至少有三个器官、系统或组织中形成血凝块。大多数（72%）的CAPS病例发生在女性身上，尤其是育龄期女性，患者死亡率极高，每3个受影响个体中就有1个会因此而丧命。妊娠期间出现CAPS的风险增加主要归因于与这种情况相关联的高凝状态。一方面，大约有50%的孕妇患有CAPS，但没有APS病史或临床体征，例如病理性妊娠和深静脉血栓形成（DVT）。另一方面，在妊娠期间，CAPS与HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒症综合征（HUS）等产科并发症在临床表现和实验室结果上非常相似[1]。因此，在临床实践中经常会忽视或误诊这些情况，从而增加了母婴风险。因此，及时辨识和治疗CAPS是至关重要的，以改善母婴预后，并降低孕产妇死亡率。本文综述了妊娠期CAPS的诊断以及治疗的基本原则。

1.诊断

1.1实验室检查

狼疮抗凝物（LA）的阳性检出率为81.7%，而抗心磷脂抗体（ACA）的阳性检出率分别为IgG型为81.5%和IgM型为48.1%。对于抗β2糖蛋白I抗体，其阳性检出率分别为IgM型为3.2%和IgG型为11.1%。在患者中有65%观察到血小板减少，作为血栓性微血管病溶血性贫血（MAHA）的指标，在CAPS患者中存在21.7%[2]。

1.2鉴别诊断

当遇到孕妇出现多器官血栓形成或多器官衰竭的情况时，需要特别关注CAPS的潜在发生，并将其与其他血栓性疾病和微血管病变（如HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝、TTP和HUS）进行区分。同时，还需留意这些疾病之间可能存在重叠的情况。为了有效地区分它们，我们应考虑到发病时间、是否有血栓形成以及实验室检查结果等因素。持续性抗磷脂抗体（aPL）的存在是诊断CAPS的关键要素；随着aPL水平升高，CAPS的诊断特异性也增加。然而，仅凭多器官血栓形成和阳性aPL结果不能确立CAPS的诊断。例如，感染可能导致暂时性提高aPL水平，产生假阳性结果；而在血栓形成期间可能会耗竭这些水平，导致假阴性[3]。因此，在急性事件发生后6周建议重新检测患者的aPL水平。

2.治疗

对于疑似或确诊为CAPS的孕妇，应根据疾病发作时间、胎肺成熟度、微血管损伤特征和治疗反应等因素来制定个性化的管理方案。重要的是要排除引发该疾病的因素，并考虑与其他血栓性疾病和微血管损伤合并的可能性。鉴于CAPS进展迅速且严重，需要组成多学科团队进行协作治疗和共同管理，并同时考虑鉴别诊断。

2.1抗凝治疗

CAPS的主要治疗选择是使用肝素进行抗凝。对于被诊断为CAPS的孕妇，应尽快开始接受治疗剂量的抗凝治疗。在手术后，根据手术情况考虑后，立即恢复抗凝治疗，并持续至产后6-12周。低分子肝素因其具有抗凝和抗炎特性被认为是治疗CAPS的首选药物。建议在即将分娩的孕妇中使用普通肝素，因为它具有短暂的效果，并且可以通过使用硫酸鱼精蛋白轻松地进行逆转[4]。

2.2糖皮质激素

糖皮质激素通常被视为治疗CAPS的首选方法。核因子κB（NF-κB）是全身炎症反应综合征和aPL介导的血栓形成的主要原因，而这些激素可以抑制NF-κB。然而，需要注意的是，仅使用糖皮质激素并不能显著改善CAPS的预后结果。因此，在治疗过程中必须采用联合抗凝治疗策略。建议在进行抗凝治疗时，每天补充1000 mg/d甲泼尼龙剂量，并持续3-5天[5]。但关于其最佳使用途径、剂量和持续时间方面缺乏循证医学研究数据。

2.3静脉用免疫球蛋白

静脉用免疫球蛋白是CAPS的备选治疗方法之一，可用于血小板严重减少或感染合并的患者。它可以调节炎症和免疫反应，建议剂量为0.4 g·d-¹·kg-¹，持续时间为4-5天。

2.4血浆置换

血浆置换可暂时清除血浆中的aPL、细胞因子和肿瘤坏死因子α。它被认为是CAPS备选治疗方案之一，通常每天使用2-3升血浆进行置换，并持续3-5天以上[6]。

2.5针对诱因治疗

为了有效地管理CAPS，关键在于积极调查和解决导致其发展的潜在因素。此外，应采取主动措施，使用广谱抗生素来治疗可能存在的感染。另外，必须清除坏死组织并对任何发现的恶性肿瘤进行适当治疗。

2.6促胎肺成熟及终止妊娠

对于妊娠期CAPS的病例，仍然不确定分娩会对该病产生怎样的影响和预后。如果在孕晚期疑似CAPS，应根据孕周来决定是否需要进行胎肺成熟治疗。一旦确认胎肺已经成熟或者完成了相应的治疗，建议立即通过剖腹产终止妊娠。

2.7支持治疗

CAPS孕产妇在病情严重并迅速恶化时，通常需要转入ICU接受全面支持治疗。这包括提供氧气治疗、机械通气、血液透析以及管理高血压药物。为了降低血栓形成的风险，需采取预防措施，如使用足底静脉泵和加压袜等策略。同时，实施针对应激性溃疡的预防措施。

2.8其他治疗方案

环磷酰胺和单克隆抗体，如利妥昔单抗和去纤维蛋白多核苷酸，可以与现有的一线和二线治疗方案联合使用。据研究表明，在SLE相关CAPS患者中使用环磷酰胺可改善预后，但在原发性CAPS患者中效果相对较低。虽然目前不是主流治疗选择之一，但利妥昔单抗这种针对CD20的单克隆抗体可能具有管理难治性和复发性CAPS病例的潜力。

3.小结

综上所述，对于表现出多个器官凝血、实验室结果可疑和aPL阳性的孕妇，需要重视CAPS的潜在发生。由于可能迅速恶化导致母婴不良结果，包括产妇死亡率高和不良预后，立即组建多学科团队以管理怀疑CAPS的孕妇至关重要，早期识别和积极治疗对提高孕妇的预后和生存率具有作用。

参考文献

[1]游文强,杨孜.抗磷脂综合征合并妊娠及产科并发症的预防及处理[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(05):9-13.

[2]黄璨,赵久良,王迁,等.灾难性抗磷脂综合征患者的临床特征及预后[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(04):288-293.

[3]哈思瑶,陈慧.产科抗磷脂综合征的诊断[J].实用妇产科杂志,2023,39(12):886-890.

[4]杨鑫,李登举.灾难性抗磷脂综合征的诊治要点与进展[J].血栓与止血学,2020,26(1):177-180.

[5]刘平,樊尚荣.产科抗磷脂综合征的诊断和治疗[J].中华产科急救电子杂志,2019,8(02):87-92.

[6]李博雅,杨慧霞.妊娠合并灾难性抗磷脂综合征的诊治进展[J].中华妇产科杂志,2021,56(9):648-651.