延续护理与家庭医生服务的协同优化策略

延续护理与家庭医生服务的协同优化策略

管宁

无锡市锡山区东北塘街道社区卫生服务中心  江苏 无锡214191

【摘  要】：在医疗服务的不断进化发展中，延续护理服务与家庭医生服务的结合正成为新的实践探索方向。这两者，一个是家门口的健康守门人，一个是患者出院后的专业护理延伸，它们的结合无疑为患者的全面健康管理打开了新的篇章。

【关键词】：延续护理；家庭医生；优化策略

随着我国改革开放的深入发展，医疗卫生体制改革也在发展，要求卫生服务公共性以及医疗资源得到最大化的利用。家庭医生是指拥有完整的医疗、康复、预防、保健等知识,同时具有良好的沟通能力与语言表达能力,能够及时、有效地对患者进行服务的医疗顾问,在部分地区也被称为全科医生[1] 。延续护理模式(transitionalcaremodel,TCM)是 20 世纪 80 年代美国宾夕法尼亚大学科研组织提出的一种新型护理模式，旨在利用一切可能的资源纵向延伸护理服务的时间，横向拓宽照护层次，满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求[2] ，让患者在出院后依然能得到专业的医疗指导和护理，有效减少了因信息不对等、护理不当导致的健康风险。

根据2021-2023年，我中心住院及门诊病人年龄谱得出，社区医院主要以老年慢性病患者居多，疾病谱主要以慢性病为主，如慢阻肺、肿瘤晚期、心脑血管疾病等。老年慢性病患者延续护理需求高，影响因素多，需求内容主要集中在疾病知识指导、用药护理、活动指导，需求的形式和频次存在多样性，希望获得长期的延续护理服务[2]。而家庭医生，作为社区健康服务的重要一环，他们了解患者的生活习惯、健康状况，能够提供及时、个性化的医疗服务。这样的实践探索，不仅提升了医疗服务的效率和质量，更让患者在疾病的治疗和康复过程中感受到了更多的温暖和关怀。期待这种服务模式能够不断完善，为更多人带来健康和幸福。

一、延续护理与家庭医生服务的协同背景

国内外延续护理与家庭医生服务发展现状。随着全球医疗体系的不断演进，延续护理与家庭医生服务在国内外的发展呈现出不同的态势。在国内，随着医疗改革的深入，延续护理和家庭医生服务逐渐受到重视。据统计，近年来我国延续护理市场规模持续扩大，年均增长率超过10%，显示出强劲的发展势头。同时，家庭医生签约服务也在全国范围内推广，为居民提供更为便捷、连续的医疗服务。

二、协同优化策略的理论基础

延续护理与家庭医生服务的理论基础主要源自医学、护理学和公共卫生学等多个学科领域。这些理论强调以患者为中心，提供全面、连续的健康照护服务。在医学领域，持续照护的理念强调在疾病治疗和康复过程中，医疗团队应提供从医院到家庭的连贯性服务，确保患者在不同治疗阶段都能得到适当的关怀和支持。通过协同优化策略提高整个社区的健康水平，通过预防、治疗和康复的综合措施降低疾病的发生率和复发率。

三. 协同优化的必要性分析

随着医疗体系的不断发展和人口老龄化趋势的加剧，延续护理与家庭医生服务的协同优化显得尤为重要。这种协同优化的必要性主要体现在以下几个方面。首先，协同优化能够显著提高医疗资源的利用效率。据统计，我国60岁及以上老年人口已超过2.5亿，占总人口的17.9%，这一比例预计在未来还将持续上升。面对如此庞大的老年群体，传统的医疗模式已难以满足其多样化的健康需求。通过延续护理与家庭医生服务的协同，可以更加精准地对接老年人群体的健康需求，实现医疗资源的优化配置和高效利用。其次，协同优化有助于提升医疗服务的质量和效果。延续护理强调患者在医院外的康复和护理，而家庭医生服务则注重在社区层面提供全面、连续的健康管理服务。两者相结合，可以形成一套完整的医疗服务链条，为患者提供更加全面、连续的健康服务。这种服务模式不仅有助于提升医疗服务的质量，还能有效减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

四.优化策略

4.1明确服务内容

首先，明确两者的定义、特点和服务内容，这是实现有效结合的基础。延续护理主要是患者在不同医疗场所（如医院与家庭）之间转移时，确保其获得连贯性的护理服务；而家庭医生服务则强调以家庭为单位，提供全面的预防、治疗、康复和健康促进服务。

4.2探索结合点

其次，在明确各自服务内容的基础上，探索两者的结合点。例如，家庭医生可以在患者出院后，继续为其提供健康监测、用药指导等延续护理服务，确保患者在康复期间得到连续的照顾。同时，延续护理服务团队也可以与家庭医生紧密合作，共同制定患者的康复计划，确保计划的有效执行。

4.3建立信息共享平台

此外，还可以通过信息化建设，实现两者之间的信息共享和沟通协作。例如，建立电子健康档案，实现患者健康信息的实时更新和共享，以便家庭医生和延续护理团队能够随时了解患者的病情和康复进展，从而作出更加精准的医疗决策。构建延续护理信息平台助力延续护理服务，旨在通过信息化技术手段，以最少的资源耗费,构建医院-社区-家庭一体化的服务平台，有效调配资源

[4]。

4.4持续改进服务模式

最后，不断优化和完善服务模式，提高服务质量。这包括定期对服务模式进行评估和调整，以满足患者不断变化的健康需求；加强服务人员的培训和教育，提高其专业素养和服务能力；以及加强患者教育，提高其对延续护理和家庭医生服务的认知度和满意度。

综上所述，当这两者相结合，患者的健康管理将更为系统、全面。家庭医生可以在第一时间了解患者的康复情况，为延续护理提供有力的支持；而延续护理又能为家庭医生提供更为专业的医疗建议，共同为患者打造一个无缝衔接的健康管理网络。通过明确服务内容、探索结合点、加强信息化建设以及优化服务模式等方面的努力，可以有效结合延续护理和家庭医生服务，提高患者健康管理效果。因此，我们应该积极推动延续护理与家庭医生服务的协同优化工作，为构建更加完善、高效的医疗服务体系贡献力量。

参考文献

[1]国家卫生计生委医政医管局,国家卫生计生委关于印发全国护理事业发展规划(2016 一2020 年)的通知。[2017-05-01].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201611.g2b2e8f8cc644a899e9d0fd-72aefef3.shtml

[2]马春明. 家庭医生在社区中的签约服务情况及发展趋势分析[J].医药卫生,2022(1): 0140-0142.

[3]张珊，刘玉平，陈媛媛. 老年慢性病患者延续护理服务需求调查分析[J].医药卫生,2023(12): 0133-0136.

[4]谢娟.延续护理信息平台构建[J].中国护理管理，2019，19（S1）:6-8.