胃肠道手术后吻合口瘘的原因及防治

胃肠道手术后吻合口瘘的原因及防治

毛继强

临沧市临翔区中医医院外科，677000

【主题词】吻合术; 吻合口; 瘘; 胃肠道; 并发症、瘘／预防和控制

【摘要】本文经查阅相关文献，结合临床经验，综述了胃肠道手术后吻合口瘘的原因，以及预防胃肠吻合口瘘的技巧与方法，从而提高对吻合口瘘的治疗的认识。

胃肠道手术后吻合口瘘是比较常见的严重并发症，一个多世纪以来，胃肠外科一直为吻合口瘘所困扰。 近年来有学者报道，胃肠吻合口瘘的发生率为1％～6．5％［1］ 。尽管涌现出各种各样减少瘘的手术技巧与干预方法，但是迄今这一难题依然存在并延续。瘘不仅难以处理，而且挫伤医生的信心，有时对临床工作带来较大影响。患者因瘘而延长住院时间，死亡率、再次住院率、重新手术率均增加，术后生活质量也下降。癌症患者因此而延迟术后辅助放、化疗，从而增加远处转移及复发的风险。因此，瘘对医疗资源的耗费是不言而喻的［2］。

1、吻合口瘘发生的危险因素

不同组织吻合口瘘的发生率不同: 食管 9． 6% ～ 14% ， 胃 1 ． 1 % ～ 3 ． 3 % ，小 肠 1 % ～ 3 ． 8 % ，回 肠 结 肠 2 % ～ 6 ． 5 % ，结 肠 3 % ～ 5 ． 4 % ，结 肠 直 肠 7% ～ 13% ，回肠直肠5% ～ 19%［3］。近端食管、低位直肠瘘的机会更高。其发生的危险因素如: 吻合口张力、吻合口血供、吻合口水肿、吻合技术水平、肥胖、放射治疗、进展期恶性肿瘤( 转移性疾病) 、心血管病史、肾功能衰竭、贫血、酗酒史、吸烟史、吻合位置( 食管、直肠风险高) 、糖尿病、手术感染、医学合并症( 高 ASA 分级) 、肿瘤大小等等。这当中有些因素是可人为调控的，但也许多因素是相对不受人为调控的。 因此提倡: 术前 5 ～ 7 天补充营养及免疫增强剂，戒烟、限制使用激素，结肠手术者口服肠道抗生素，化疗停止 4 周后进行手术，限制使用升压药以及目标导向液体治疗［3］。

2、吻合口瘘的临床表现及诊断

吻合口瘘多发生在术后4～7天，少数病例可发生在术后2 周左右。 主要表现是术后体温不降或降而变升，腹部突发持续疼痛，继而出现局限或弥漫性腹膜炎体征甚至出现心率快、血压低等休克相关表现，腹腔引流管有胃/肠液流出，手术切口感染，自行溃破，且有胃/肠液流出，或腹腔脓肿，切开引流时发现有胃/肠液，就应高度怀疑有吻合口瘘的发生。此时，用美兰稀释液让患者口服或由胃管注入，若从腹腔引流管或切口流出，可帮助明确诊断。亦可口服可吸收性造影剂，或自瘘口或引流管内逆行注入造影剂，造影检查可以明确瘘口的部位，大小及与皮肤的距离，周围是否粘连局限，有无死腔等，B 超或 CT 扫描检查可发现与吻合口瘘伴发的腹腔脓肿，明确其部位大小，以便及时处理［4］。

3、吻合口瘘的预防

3.1营养状况

严重贫血和低蛋白血症均可致吻合口愈合不良。 由于组织缺氧和营养不足，组织细胞代谢障碍，故可加重吻合口水肿，使缝线处胃肠壁易于撕裂。对贫血患者应尽量避免输注全血，因为全血可抑制免疫反应，损害吻合口的愈合过程，故应输注红细胞混悬液或洗涤红细胞。蛋白质缺乏多伴有血容量减少，从而致患者耐受术中失血、休克的能力降低，发生术中低血压（尤其是长时间低血压），这是影响术后吻合口愈合的重要因素。为预防胃肠吻合口瘘的发生，手术患者的血清白蛋白不应低于30g／L。鉴于严重营养不良多发生在中、晚期恶性肿瘤或伴重要器官功能不全者，故在手术时应遵循解除患者痛苦，注重近期疗效，手术简单有效的原则，不应盲目扩大手术范围，增加吻合口瘘的发生机会［4］。补充营养可减少包括吻合口瘘在内的全身并发症的发生，补充的方式( 肠内或肠外) 、时间( 术前或术后) 则至关重要。全肠外营养(TPN)可明显降低营养不良患者的手术并发症，全肠外营养对术后不能经口进食的患者非常有益。有学者指出: 术前肠外营养能降低营养不良患者术后并发症，但并不适用于所有患者。越来越多的证据显示肠内营养有助于减少手术并发症［7］。术前的营养支持可使营养不良患者手术并发症明显减少。

3.2术式选择与吻合技巧

应根据病变性质、部位及患者身体状况，正确选择术式。例如远端胃大部切除行 Billroth Ⅰ式吻合，应在无张力情况下进行，如游离胃及十二指肠后仍有张力，则改行 Billroth Ⅱ式吻合。 另外，吻合口周围组织及系膜不可游离太多，注意局部血供，如进展期胃癌行根治术加脾切除术时，胃短血管遭受过多破坏，也是残留胃血供不足导致吻合口愈合不良的因素［3］ 。

吻合技术亦十分重要，吻合口以间断缝合为当，缝合不宜过密，打结切勿过紧，以免组织割伤及影响局部供血。既要黏膜内翻，亦不留腔隙，避免血肿和局部感染的机会。操作技术问题或吻合口张力过大粘膜外翻、漏缝针或缝线撕裂肠壁致吻合口瘘者屡见报道。 吻合处粘膜下层的直接愈合称为甲级愈合，如出现缺损区间接愈合称为乙级愈合。 最好的吻合方式既非内翻，亦非外翻，而是两切缘断面直接对合。有研究表明，直接对合的粘膜下层相距最近，吻合后局部反应较小，新形成的结缔组织桥使该层很快恢复其连续性，至术后10天，两断端血管网相互连接，无血管区消失，粘膜上皮亦完全修复。 针距0.3cm、边距0.3～0.5cn的单层Gambee氏和改良Gambee氏缝合，可使各层组织对合确切，有利于吻合口的甲级愈合，现已被广泛采用。 吻合线相交处的“危险角”是吻合口瘘的常见部位，对此，应将吻合口缝毕后，再用可吸收线穿过的浆肌层行荷包缝合覆盖，以策安全

［3］。

3.3 胃肠减压与腹腔引流

胃肠手术后应常规放置胃管，术后有效的胃肠减压是预防吻合口瘘的有效措施。 Billroth Ⅱ式吻合应将胃管放至空肠输入段，以利胆汁、胰液的引流；Billroth Ⅰ式吻合，胃管应放置吻合口近端，防止压迫吻合口。同时吻合口附近要放置腹腔引流管，保持通畅，且放置6--10天再拔管。

3 .4预防性应用抗生素

胃肠吻合口脓肿多见于全身一般情况较差者，因此，围手术期应注意营养支持，并于术前、术中预防性应用抗生素。对伴有幽门梗阻者，应于术前数日洗胃及行胃减压。

3.5术后及时控制呕吐

保持胃肠减压通畅应用胃复安、枢复宁或镇静剂控制呕吐，可减低胃腔内压力，对促进胃肠吻合口愈合具有重要作用。

3.6切缘上残留癌细胞 

切缘上若残留癌细胞，术后可引起吻合口瘘。因此，术中应仔细探查，肿瘤切缘应距肿瘤保持足够的距离，以保证切线无瘤。

3.7其它若术中发现存在潜在的致瘘因素，如急症手术时胃肠道炎症水肿明显，患者全身情况不佳或长期应用免疫抑制剂，应尽量用带蒂大网膜覆盖吻合口。 也可用纤维蛋白制剂将其贴覆于胃肠吻合口周围，用于预防有发生瘘倾向的吻合口，此方法可能凑效［6］。

4、治疗对策

4.1 有效引流及禁食减压

对于吻合口瘘发生较晚，瘘口小，局部已粘连局限，无腹膜炎表现者，需禁食，置胃管持续减压，自瘘口附近放置引流管，或由原腹腔引流管持续负压吸引，控制感染，补充营养及电解质，这类瘘多能自愈。

4.2 手术探查及术式选择

若术后不久突然出现上腹剧痛，很快出现弥漫腹膜炎体征，可同时伴有全身感染中毒症状，应及时手术探查。

如瘘口不大，局部炎症水肿不明显，血运好，吻合口无张力，应予以修补。 若条件允许可用网膜在瘘口缝补后间断缝合固定。 若为胃空肠吻合口瘘，必要时将空肠输入与输出做布朗吻合，减少胆汁胰液外漏。 若为食道胃吻合或食道空肠吻合口瘘，修补瘘口后，用隔肌浆膜和网膜包埋固定［2］。 以上处理后，均持续胃肠减压，瘘口附近放置腹腔引流管，同时做空肠营养管造口，以备术后肠内营养。

如瘘口大，局部血供差，炎症水肿明显，吻合口有张力时，则不宜修补，常因瘘口周围明显水肿而失败，应切除部分胃肠段，重做吻合。结直肠吻合口瘘则需行上段肠管造口，多选择回肠末端距回盲部10--15cm处。术后均持续胃肠减压，置引流管［3］。

4.3 控制感染及营养支持

吻合口瘘患者死亡率仍较高，究其原因是感染，防止腹腔感染是关键。 一旦发生吻合口瘘，应设法引流外溢的胃肠液，腹壁瘘口放置引流管，持续负压吸引，原有腹腔引流管者，应保持引流通畅。 必要时剖腹用大量生理盐水和抗生素稀释冲洗腹腔，尽量吸尽肠间液，放置引流管，以防术后形成残留脓肿，对腹腔广泛感染者，常有残留脓肿或腹腔多发脓肿发生，被迫多次冲洗引流，直至敞开腹壁切口，即腹腔造口术，视整个腹腔为一个脓肿来处理以达到通畅引流的目的。 在有效通畅引流的前提下，联合应用有效抗生素［3］。近代肠外营养及肠内营养的广泛应用，有效地维持或改善胃肠吻合口瘘患者的营养状态，既增强了机体的免疫力，使感染易于控制，又增加蛋白质的合成，促进伤口的愈合。 胃肠吻合口瘘初期，患者常因腹腔感染，而致水电解质紊乱及代谢性酸中毒，此时治疗的重点应是抗感染、抗休克，纠正水电解质紊乱，待生命体征稳定后，应开始积极的营养支持治疗。 由于胃肠吻合口瘘，瘘口远端肠道无梗阻，肠功能基本正常可联合应用肠内及肠外营养［2］。在营养支持治疗的同时，还可应用生长抑素和生长激素，减少消化液的丢失，促进蛋白质的合成，既有利保持水电解质及酸碱平衡，又有利于瘘口及伤口的愈合［7］。 

综上所述，胃肠道手术吻合口瘘发生率较高，且处理较为麻烦，对医生来说需要承担一定的心理负担，而对于患者则需承担心理及身体的双重痛苦，甚至面临生命危险。因此，需做好术前准备充分、术中操作精准得当、术后观察及时、术后处理准确到位有效，避免不必要的事故发生。

【参考文献】

［1］ 陈俊青，夏志平．胃肠癌根除手术学［M ］．北京：人民出版社，1998：96．

［2］ 孙衍庆．现代胸心外科学［M ］．北京：人民军区出版社，2000：505- 884．

［3］ 蓝湖，夏穗生．外科手术失误及处理［M ］．昆明：云南科技出版社， 1998：63-65．

［4］ 陈俊青，夏志平．胃肠癌根除手术学［M ］．北京：人民出版社，1998：96．

［5］ mortality，cost，and survival estimates of gastrointestinal anastomotic leaks ［J］． J Am Coll Surg，2015，220( 2) : 195 － 206．

［6］ Ｒaymond D． Complications of esophagectomy［J］． Surg Clin NorthAm，2012，92( 5) : 1299 － 1313．

［7］ 陈丽娟，蒋顺山．对无助病人的护理［J］．中华护理杂志，2002，37（2） ：127-129．

姓名：毛继强

性别：男

籍贯（省市）：云南省临沧市

出生年月：1985年11月

学历：在职研究生

目前职称：副主任医师

研究方向：胃肠道手术后吻合口瘘的原因及防治

期刊邮寄地址：云南省临沧市临翔区中医医院住院部五楼外科 。