附件扭转的诊治新进展

附件扭转的诊治新进展

谭云友

成都市妇女儿童中心医院

摘要：附件扭转( adnexal torsion，AT)为常见妇科急症，多见于育龄期女性。早期诊断及治疗是维持卵巢功能，预防严重并发症的必要措施。手术探查是附件扭转确诊的标准手段［1］。传统手术方式多为患侧附件切除术，随着保留生育能力及卵巢功能的观念不断更新，绝经期前患者手术应尽量保留卵巢，行扭转复位。

关键词：附件扭转 手术治疗 综述

引言

附件扭转是妇科常见的急腹症，其本质为卵巢输卵管整体或其一沿骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带轴线旋转［2］，可发生于任何年龄阶段，以育龄期女性最多见 [3]。附件扭转会造成静脉血液循环受阻，影响动脉血液循环，严重会导致附件缺血、坏死|4I，其临床表现为突发局限性下腹痛，伴或不伴恶心、呕吐。其临床缺乏典型性，与女性常见急腹症如异位妊娠、黄体破裂、阑尾炎等鉴别诊断有一定困难，因此容易误诊及延误治疗，导致女性生殖内分泌功能损害甚至丧失[5]。早期的诊断与治疗尤为治疗，手术探查是附件扭转确诊的标准手段。既往治疗因担心扭转复位后的栓塞风险大多选择切除患侧附件[6]，而近年有来研究证实扭转并未增加血栓栓塞发生几率 [7]，此外，无论肉眼下何种程度的附件扭转，卵巢功能均有恢复可能［8-9］。随着对保留卵巢功能及生育能力的重视，如今国内外学者对于绝经前女性更推荐保留卵巢行扭转复位。

病因及病理生理

附件扭转发生女性任何年龄段，以育龄期多见，大多数伴有良性卵巢肿块[10] 。扭转也可能发生在正常卵巢中，尤其是在儿科人群中。怀孕以及接受生育治疗的患者由于卵泡增大，扭转风险增加[11] 。卵巢凭借卵巢漏斗韧带、卵巢固有韧带及系膜固定于盆腔侧 壁，具有较大移动性。增大的卵巢，过长的输卵管、系膜及韧带是导致附件扭转的主要原因 [12]。附件扭转后卵巢静脉及淋巴回流受阻，动脉灌注减少或中断，导致卵巢坏死、梗死、出血，并可能引起腹膜炎[13]。

临床表现及体征

患者常表现为局限性下腹痛或盆腔痛。疼痛性质多变，可为锐痛、绞痛或钝痛。疼痛可能放射至腹部、背部或腰部[14]。 伴或不伴恶心、呕吐，伴随呕吐症状是卵巢扭转的独立危险因素[15]，应高度警惕。如卵巢坏死，可能有发热。查体可能有局灶性腹部压痛，腹部、盆腔扪及肿块，或伴有反跳痛，亦有不少患者就诊时查体无阳性体征。

辅助检查

目前附件扭转缺乏特异性实验室指标，多用于鉴别诊断。育龄期女性因测定人绒毛膜促性腺激素以便与妊娠相关疾病鉴别。常用指标还有白细胞计数、C反应蛋白、肿瘤标志物等，但无特异性。近来部分研究提示血清白细胞介素-6[16]、D-二聚体[17]可作为卵巢扭转的检测指标，但其诊断价值仍需进一步验证。

鉴于附件扭转临产表现及实验室检查均缺乏特异性，影像学在早期诊断中的作用至关重要。彩色多普勒超声是首选检查手段，超声可以实时监测卵巢扭曲程度，不仅可观察到形态上的特征性改变，还可通过彩色多普勒探测血流信号的改变。超声诊断附件扭转的常见征象有扭转蒂部包块征、卵巢水肿征、卵巢内血供减少 / 消失、腹 / 盆腔内游离液体 [18]。CT 和 MRI检查通常不用于诊断卵巢扭转，多用于鉴别其他疾病。

诊断与治疗

临床诊断依靠病史、临床表现及相关辅助检查，确诊需要腹腔探查，疑诊患者尽早手术，首选腹腔镜探查。过去由于不少术者主观认为肉眼下卵巢变黑代表 “坏死”，扭转复位会增加血栓栓塞的风险，大多手术方案选择患侧附件切除。目前研究表明，肉眼下的卵巢外观并评估卵巢坏死程度，黑紫色的卵巢复位后仍可恢复卵巢功能 [1，19]。亦有研究表明，保守性手术不会增加术后肺栓塞等并发症的风险[20]。因此，对于绝经前患者，即使术中卵巢肉眼下黑色变，也推荐保留患侧附件，常规扭转复位，对于合并附件包块，结合实际情况制定个体化治疗方案。而绝经后患者推荐附件切除术［21］。

总结

附件扭转严重威胁对女性生殖健康，对于疑诊患者应高度警惕，快速反应，及时诊断性手术，解除扭转，尽可能保护卵巢功能与生育能力。同时临床工作中要不断更新认知，摒弃陈旧观念，任何医疗决策的制定都应以客观的临床科学研究为依据，同时结合患者的实际情况。

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