专职护士在呼吸系统慢性病管理中的独特优势和实践路径

专职护士在呼吸系统慢性病管理中的独特优势和实践路径

黄娟   王矩燕   腾佳佳   张双   胡卉君   刘明宏  李青（通讯作者）

（重庆市九龙坡区第二人民医院    400050）

摘要：呼吸系统慢性病是我国居民慢性病的第三大死因，给医疗保健系统带来了巨大压力。呼吸系统慢性病管理日益成为综合医院实践的重要组成部分，并产生不同的护理模式。由专职护士主导的干预措施和管理模式能够有效提高呼吸系统慢性疾病患者满意度和改善临床预后。本文旨在探讨专职护士在呼吸系统慢性病管理模式中的独特优势，同时结合我院在呼吸系统慢性疾病管理模式的初步实践，以期为我国呼吸系统慢性病管理、护理模式的创新提供思路。

关键词：专职护士  慢病管理  优势  实践

慢病健康管理是指运用健康管理学的理论、技术和手段对个体或群体的慢病风险实施筛查、评估、干预和动态跟踪,针对全人群开展全生命周期的慢病危险因素预防和慢病高危人群及患者的综合管理[1, 2]。呼吸系统慢性病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺癌等多种疾病[3]。这些疾病通常具有长期发展的特点，严重影响患者的生活质量和寿命。据统计，呼吸系统慢性病是全球“四大慢病”之一，全球有数亿人患有慢性呼吸系统疾病[4]。我国作为世界上人口最多的国家之一，慢性呼吸系统疾病的发病率也居高不下。尤其是在城市化、工业化进程加速的背景下，环境污染、吸烟、不良生活习惯等因素导致了慢性呼吸系统疾病的高发。相关研究表明，我国约有１亿慢阻肺患者[5]，约３０００万哮喘患者[6]。据统计，我国每年有数十万人死于慢性呼吸系统疾病，已成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题[7]。

我国呼吸系统慢性病患者数量庞大，然而各地医疗资源分布参差不齐，各类呼吸系统慢性疾病发病率居高不下，慢病管理效果尚不理想[8]。基于我呼吸系统慢性病的现状和特点，因而如何有效地做好慢性病管理是一项重要任务。在这一探索的过程中，我院成立呼吸慢病管理中心，组建了以我院呼吸慢病管理MDT团队为核心，上级医疗机构专家、基层医疗机构管理者共同参与的呼吸慢病管理队伍。实现三级联动、多学科协作的一体化综合管理。创建了呼吸慢病管理3-2-1模式，即“三条主线、两种途径、一个核心”，并形成了临床路径，实现了对呼吸慢病群体的全程、规范化管理。护士作为呼吸慢病管理的管理者之一，在慢性病管理中发挥着至关重要的作用。本文将讨论呼吸系统慢性病管理的研究进展，并结合我院呼吸慢病管理模式阐述护士在管理过程中的优势和实践路径。

一、国内外呼吸系统慢性病管理的研究进展

呼吸系统慢性病是一类全球性健康问题，对患者的生活质量和生命健康造成了严重威胁。针对这一问题，国内外学者和医疗机构一直在探索和实践不同的管理模式。

美国首次提出一种以患者为中心的、全方位的慢性病管理模式（Chronic Care Model，CCM），它的出现标志着对慢性病管理从认识到实践的重大转变[9]。该模式强调医生和患者之间的合作，通过制定个性化的治疗计划和提供全面的健康教育，提高患者的自我管理能力。此外，CCM还强调团队合作，将各个医疗专业人员的优势发挥到最大，提供全方位的医疗服务。该模式因其有效性应用于多家医疗中心[10]。美国斯坦福大学医学院的研究团队开发慢性疾病自我管理计划（CDSMP），其核心是核心理念是“患者是最佳的自我管理者”，通过提供知识和技能，患者可以更好地管理自己的疾病，减少病情恶化和并发症的发生[11]。21世纪初，世界卫生组织结合发展中国家卫生系统发展和人群健康状况，提出了ICCC模型。该模式强调政府和政策的参与，增加慢性病管理经费来源，以慢性病患者及其家庭成员为重点对象，提供基本诊疗服务、随访、健康教育等公共卫生服务，提高患者自我管理能力[12]。

我国开展慢病管理较晚。20世纪末，国家卫生健康委员会出台的《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案（试行）》是我国慢性病管理研究的里程碑[13]。而后，我国政府于2002年1月 23日成立中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心（以下简称“慢病中心”），该中心是全国慢病预防控制业务技术指导中心，旨在为我国慢病管理卫生事业提供服务。2017年在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中提出，积极推进慢性呼吸系统疾病患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医体系，健全治疗-康复-长期护理服务链[14]。随着信息化技术的发展，联合互联网的呼吸系统慢性病管理模式逐渐兴起，可借助电子健康设备联合app实时记录患者数据，方便医护人员及时了解患者病情变化情况[15, 16]。

三、护士在呼吸系统慢性病管理中发挥的独特优势

慢性呼吸系统疾病患者群体多为中老年人，普遍存在疾病认知水平差，自我管理能力欠缺，用药依从性不佳，随访不规律等问题，导致疾病控制水平低。通过慢病管理能延缓疾病进程，减少并发症，降低伤残率，提高生活质量并降低医疗费用，最大化地提高患者对疾病管理的依从性，提高患者患病后的生活质量

[17, 18]。由专职护士主导的呼吸系统慢性病管理能有效提高患者对吸入性药物使用的正确率，相关研究表明其正确率从58.9%提高至94.4%[19]。在呼吸系统慢性病管理的过程中，专职护士是与患者及其家属接触最多、最频繁的专业人群[20]。在对患者进行病情随访、病情观察、提供延续性护理等方面，相对于慢病医生、药师能更好的完成此类工作，同时能有效协调慢病患者与医师、药师等其它成员之间的关系，保证呼吸系统慢性疾病能有效进行[21]。多项研究指出,由专职护士主导的慢病管理，为患者提供连续的护理服务，解决患者的各种心理问题，提高患者疾病管理依从性和自我管理能力，最终改善患者生活质量[22, 23]。因此专职护士在慢病管理中有着独特优势。

1、健康教育的实施者

患者“知、信、行”是保证呼吸慢病管理有效进行的前提，因而教育是有效管理慢性呼吸系统疾病的关键组成部分。护士具备向患者传授必要知识和技能的能力，包括宣教疾病的性质、演示正确使用吸入器的技巧，以及提供关于戒烟和锻炼等生活方式调整的建议。通过宣教，护士能够激发患者在自我护理中的积极性和依从性，帮助呼吸系统慢性病患者建立正确的生活行为方式、自我管理技能和能力，从而实现更好的自我管理和改善预后。

2、多方协调者

呼吸慢病涉及到多部门、多层次技术人员，主要包括呼吸治疗师、肺功能实验室技术人员、营养师和心理咨询师等，因而在开展慢病管理中会出现衔接不良等问题。护士作为呼吸慢性病管理中的主力人员，与患者、患者家属、各个部门紧密连接。护士会定期评估患者的病情和治疗效果，及时与患者家属沟通，准确记录和传达患者数据，如病史、当前症状和治疗计划等，同时与其他专业人员进行讨论和协商，以调整治疗计划和管理策略。护士充当患者、家属和其他参与慢性呼吸系统疾病管理的医疗专业人员之间的纽带，有利于整个慢病管理服务高效、有序的进行。

全面护理的实施者

3、全面护理的实施者：

经过专业培训，护士能够提供全方位的护理服务。他们不仅关注患者的身体健康，还充分考虑到患者的情感、心理和社交需求。在慢性呼吸系统疾病的管理中，这种全面的护理方法尤其具有重要意义。由于慢性呼吸系统疾病往往会对患者的生活质量产生深远影响，护士通过全方位的关注和护理，与患者建立密切的关系和信任，成为他们的倾诉对象和支持者。这有助于患者应对疾病挑战，从而改善其整体健康状况。

4.慢病管理健康档案的管理者和随访追踪者

慢病管理健康档案管理者：呼吸慢病患者需建立健康档案，护士通过档案提供连续性、主动性服务，以更好指导康复治疗。档案资料包括门诊病历、出院证明、肺功能、CT、实验室检查等，便于对比病情变化。同时，护士在呼吸慢病管理中负责随访和追踪患者，相较医生有优势，能提供有效、有针对性的管理服务。及时发现患者问题及需求，有针对性的进行干预，确保服务效果。

三、专职护士在呼吸系统慢性病管理中的实践路径

我院作为区域内二级医疗机构，承担全区呼吸质控的重任，在参与三级医疗机构构建的呼吸专科医联体的同时，还建立了覆盖辖区所有医疗机构的地区性医联体。并率先于2016年成立呼吸慢病管理中心，组建了以我院呼吸慢病管理MDT团队为核心，上级医疗机构专家、基层医疗机构管理者共同参与的呼吸慢病管理队伍。实现三级联动、多学科协作的一体化综合管理。创建了呼吸慢病管理3-2-1模式，即“三条主线、两种途径、一个核心”，并形成了临床路径，在整个过程中，由专职护士全程管理，上下协调，具体如下：

主线一：患者筛查。在医联体内，专职护士利用三级门诊、社区义诊、社区体检、家访等多种形式的开展肺功能免费检查，完成患者筛查工作。

主线二，评估建档。专职护士利用线上和线下两种途径建立患者档案。在线上，利用物联网管理平台为患者建立电子档案；在线下，使用自制的慢病管理手册为患者建立纸质档案。不仅利于患者做好自我监管，也实现了三级医疗机构对患者的连续性闭环管理。

主线三：综合干预。制定了以呼吸康复为核心的综合干预措施。早在2015年我院就成立了全市首家肺康复中心，并在2020年规范建设“九室一区”，设有康复诊室、档案室、氧疗室、运动治疗室、针灸室、营养评估室、心理咨询室、肺功能室、宣教室及6分钟步行试验区。当患者来到肺康复中心，专职护士不仅会做常规病情评估，还利用CAT评分、Brog呼吸困难评分、营养心理评分等一系列评估表，对患者进行全面系统评估，同医生一起制定出个体化治疗方案，针对性的实施运动训练、无创通气、营养和心理干预等措施。专职护士通过开展患教、发放健康处方、微信等多种形式的宣教活动，帮助患者认识疾病。在药物治疗的过程中，利用自制的监测表，以提高患者用药依从性。同时，通过专家下基层、家医入户、电话等多种方式对患者进行定期随访。就此，我们创新建立的呼吸慢病管理3-2-1模式切实落地，实现了对呼吸慢病群体的全程、规范化管理。

综上所述：理论及实践证明以护士为主导的呼吸慢病管理更能推动该项目落地，体现了护士的核心价值及独特优势。随着《健康中国行动2030》政策的出台，呼吸学科的建设得到了国家的支持。我们应贯彻落实国家健康战略，实现对呼吸慢病患者的长期、规范、系统的管理，从而提高患者自我健康管理意识、减轻呼吸慢病疾病负担、改善患者生存质量的目的。

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