论医疗事故责任研究

论医疗事故责任研究

张永

河北佳功律师事务所律师

摘要：《中华人民共和国民法典》侵权编（2021年1月1日实施）对医疗事故损害赔偿责任有专门规定，共11个条款。第一千二百一十八条之规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗事故技术鉴定制度及医疗损害赔偿制度是医疗事故责任制度的重要组成部分，目前存在一些不足，应完善该制度，才能促进医疗事业的有序发展，促进医患关系的稳定。本文从医疗事故责任的认定、医疗事故归责原则﹑医疗技术鉴定及赔偿等有关方面出发探讨医疗事故责任。

关键词：医疗事故责任；归责原则；技术鉴定；医疗赔偿

目前医疗纠纷屡见不鲜，医疗事故不仅造成了患者人身损害，财产损失。而且严重阻碍了医疗事业的发展，影响了社会的和谐稳定。广大患者对医疗事故所应承担的赔偿问题日益引起了立法、执法及司法工作人员的高度重视和社会的广泛关注。根据依法治国的理念，更注重对公民权利的合法确认以及充分保护。对医疗事故责任问题，本文所关注的是如何通过赔偿对其进行规范，实现医疗机构、受害患者者之间的利益平衡，通过补偿损害，完善医疗制度来维护患者的合法权益，防止类似侵权行为的发生。本文从对医疗事故的认定入手，结合我国现行的医疗现状就举证责任，医疗事故鉴定结论、医疗事故损害赔偿等有关问题一抒浅见。《中华人民共和国民法典》的实施对医疗事故的规定使医疗事故在实践中有了新的突破，相关法条的规定使患者有了更多的救济途径，明确了医疗机构及其医务人员之间的权利义务。完善的医疗事故制度有利于协调医患关系，平衡医患之间的利益，使医患之间的举证责任更加明确。正确解决医疗纠纷，建立起公正、高效的医疗事故责任制度，才能维护广大患者和医务人员的根本利益。

一、医疗事故责任的认定

（一）《医疗事故处理办法》的规定

1．1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》是我国第一部专门处理医疗纠纷的行政法规。该《办法》规定所谓医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡，残疾组织器官损伤导致功能的情形。

2.首先，改《办法》所规定的医疗事故定义过于狭窄，其结果是使许多应当构成医疗事故的情形最终经鉴定不构成医疗事故，使患者的权利无法得到有效的保护。其次，其规定如果医疗机构的医疗行为造成患者人身伤害的损害后果，有医疗机构给予一定的经济补偿，而非民事赔偿，而且补偿的数额非常低。然后，医疗事故鉴定有卫生行政部门组织，鉴定程序缺乏规范性和应有的透明度，患者的权益无法得到保证，其鉴定结论缺乏应有的公信力并直接影响其法律效力。最后，过度保护医务人员的利益，对患者提出了许多不合理的限制，如禁止患者复制病例资料。

（二）《医疗事故处理条例》的规定

1.2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，根据《条例》的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。根据患者人身造成的直接损害程度，医疗事故分为四级，一级医疗事故是指造成患者死亡，重度残疾。二级医疗事故是指造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的，三级医疗事故是指造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍。四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果。

2．该《条例》对医疗事故的概念进行了重大的修改，将原来的三级医疗事故变为四级。同时还规定作为行政法规，在医疗纠纷处理方面，其主要设计是行政解决机制。

由于《条例》所定义的医疗事故概念外延不周全，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”导致医疗赔偿与民法通则规定的侵权赔偿原则相冲突。民法通则及相关民事责任规范，只要医疗机构存在医疗过失并且造成患者人身损害的后果，无论行为是否构成医疗事故，医疗机构均应承担民事赔偿责任。司法实践中，大部分的医疗损害赔偿纠纷是按《民法通则》及其司法解释处理的，违背了制定条例的初衷。

（三）《民法典》侵权编的规定

第一千二百一十八条之规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。

该规定明确了医疗事故适用的情形，医疗事故的责任归责原则，承担责任的主体

二、医疗事故责任的归责原则、举证责任

（一）医疗事故责任的归责原则

1.以过错责任为原则，以过错推定为例外

《民法典》第一千二百一十八条　【医疗损害责任归责原则和责任承担主体】患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。首先，侵权的主体是医疗机构及其医务人员，其他主体不构成医疗事故责任的主体。其次，发生的场合是医疗过程中，其他场合不能发生医疗事故责任。然后，医疗事故责任是保护患者的侵权责任，同时也必须协调医患之间的利益关系，保护好医疗机构和医务人员的合法权益，避免分的赔偿责任损害医疗机构及医务人员的利益，损害全体患者的利益。最后在构成要件方面，医疗机构及医务人员在医疗护理中有违法行为，即医疗机构及医务人员没有尽到必要的在注意义务，违反了对患者的生命权、健康权、身体权不的侵害的法定义务，这种违法使形式违法；医疗事故责任构成中的人身损害事实，即医疗机构及医务人员在医疗活动中，造成患者的人身损害。包括患者生命权受到侵害的客观事实，也包括患者及其家属因生命健康权受到的精神损失；因果关系，即在医疗事故责任赔偿中具有违法行为的医疗行为与患者人身损害事实之间必须具有因果关系，只有在存在因果关系的情况下患者才能主张损害赔偿；医疗事故责任构成中的主观过错。在司法实践中，医疗过错的表现形式是多种多样的如违反国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，违反医疗、护理技术操作规范，均可能造成医疗过错。

2.以过错推定为例外

《民法典》第一千二百二十二条　【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

3．特别案件适用无过错责任原则

《民法典》第一千二百二十三条　【药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格血液的侵权责任】因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者、血液提供机构追偿。这是我国现有法律中唯一的有关医疗事故责任认定适用无过错责任原则的法律规定。

（二）举证责任的认识

1．根据过错责任原则，作为原告的患者应当举证证明损害事实，患者应当对损害赔偿请求权的成立,负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系,接受过被告医疗机构的诊断、治疗,受到损害。对于患者的举证损害事实存在责任来说相对比较容易，只要有死亡证明书、诊断证明书、病历记录等均可证明损害后果存在。对于过错方面举证对患者是不利的，“谁主张谁举证”医疗行为技术专业性很强，普通的公众很难做出判断，及时医疗行业的从业人员也可能因专业不同无法做出判断，患者的举证责任明显加重，在诊疗过程中患者一定要注意积累证据。

2．根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项的规定，对医疗事故侵权责任纠纷的因果关系要件实行举证责任倒置，有医疗机构承担医疗机构与损害后果之间没有因果关系的举证责任。若不能证明就要承担举证责任。对于实行因果关系举证责任倒置来说，对患者是有利的，减少了其举证负担。只要证明自己在医院就医期间受到损害，这种损害事实可能是由医疗机构的违法行为造成的就可以向法院起诉。其次医疗机构的举证责任也不是完全的“倒置”,而是只是部分举证责任倒置。

3.医疗侵权责任在过错推定原则方面，加重了医疗机构一方的责任，有利于保护受害患者一方的权利，坚持了过错才赔偿得立场因而不至于对医疗机构医务人员造成太大的损失还能够保护好全体患者的权益，平衡了双方当事人之间以及全体患者之间的利益平衡，有利于构建和谐的医患关系。

三、现行医疗事故中责任鉴定及改进

《医疗事故处理办法》确定的医疗事故鉴定有政府卫生行政主管部门组织医疗事故鉴定委员会，完全是在政府主管部门控制下的独家垄断，是由医疗机构的行政主管机关或者医学研究机构独家垄断的医学鉴定，任何人不得插手的医学责任鉴定，带有强烈的官方色彩。

医疗事故鉴定委员会分三级，省级的医疗事故鉴定委员会的鉴定是最终的鉴定。《医疗事故处理条例》实施之后，医疗事故鉴定不再有政府部门组织，而是由医学会建立医疗事故鉴定的专家组，作鉴定。医学会在政府指导下开展工作，其负责人就是由当地卫生行政主管部门的领导任职。这样的医疗事故责任鉴定机制并没有完全脱离政府的控制，从根本上说，它仍然是医学研究的医学鉴定机构，并带有现实的司法责任鉴定的色彩。由此可以看出我国医疗事故存在最大的问题就是垄断经营，形成了以下局面。

(一)存在问题

1.医疗事故鉴定是医疗部门专断的，只有医疗机构才能进行，他人不得干预。

2.医疗事故鉴定是由集体负责，原来叫鉴定委员会，现在叫鉴定组，因此鉴定结论不是有专家个人进行的，而是由集体负责，这样容易造成无法追究个人责任出现了法律上可以追究责任而在实际上并不能追究任何鉴定人的责任的现实状况。

3.鉴定专家不是对法律负责，不是对法院和法官负责，而是对医学会、医疗机构的管理者、及政府负责，当出现鉴定专家作弊或错误鉴定的时候，也就不能追究其个人法律责任；

4.这种制度，将医疗事故鉴定排除在司法鉴定之外，法律无法约束，因而使医疗事故鉴定成为医学界的“专利”，在事实上排除了司法的审查和约束的效力。

（二）对现行医疗事故责任鉴定制度进行改进的设想

现行的医疗事故鉴定制度既不符合司法活动的规律，也不符合民事诉讼制度的立法要求，正因如此，现实生活中才不断出现医疗事故鉴定做弊端、包庇偏袒医生、损害患者利益的事件，使医疗事故失去了应有的权威性，可信度和公心力大大降低，不能得到公众的信任。因此要实行科学的，符合司法规律医疗事故责任制度，维护法律的公正和尊严。因此，建议从以下几方面加以改进；

第一，应当确认医疗事故鉴定的性质是司法鉴定，必须改进医疗事故鉴定的医学技术坚定性质。法官不懂医学，不是否定医疗事故责任鉴定的司法鉴定性质的理由。法官有权组织于此相适应的司法鉴定，对鉴定结论有权进行司法审查，确认事实，确认鉴定结论的真实性，最终确认是否采信该医疗事故责任的鉴定结论或者另行组织专家进行重新鉴定，如果有充分的根据，法官有权依据调查的事实或者根据更有权威的鉴定结论否定原来的鉴定结论，作出法律认定。

第二，既然医疗事故鉴定应当认定是司法鉴定，那么法官就有全面的审查和组织权，有权确定鉴定的合适人选、鉴定的时机，以及应当鉴定的内容。

第三，医疗事故鉴定应当实行司法鉴定专家的个人负责制。在一般情况下，应当否认医疗事故鉴定的集体鉴定制，而有个人负责，对于做出的鉴定结论，鉴定专家个人承担责任。法院应当确定本地区医疗专科中最有权威的若干个医学鉴定专家、法医学专家，授予医疗事故责任鉴定人的资格，而且这个资格的才有资格作为医疗事故责任鉴定人，作出医疗事故责任鉴定结论。鉴定人应当出庭，宣读鉴定结论，接受当事人的质证，负责对鉴定结论的解释。只有这样，才能保证医疗事故责任鉴定的公正、合法和权威性，作为认定医疗事故责任事实的可靠证据。

另外为了增加鉴定结论的科学性和可信性，可以建立鉴定结论的复核制，另外聘请一个专家对鉴定结论进行复核。鉴定专家、复核专家各负其责，发生错误自己承担责任自己的责任。应当坚决改变医疗事故鉴定组队医学会负责的观念，采用鉴定专家对法院法官负责的理念。这样的制度可以建立鉴定专家的责任心和荣誉感。

第四，要明确医学会在鉴定医疗事故中的职责仅仅在于向法院推荐医疗鉴定专家，队医疗专家进行行政管理，组织培训。医学会不得插手医疗事故鉴定的具体事宜，不的非法干预鉴定的过程和结论，保障医疗事故鉴定严格按照司法鉴定的程序进行。

四、现行医疗事故中赔偿问题

《医疗事故处理条例》规定的赔偿明显低于一般的人生损害责任赔偿标准，目前这这现象仍然存在，而《民法典》实施之前的《民法通则》确定的是全面赔偿原则即对侵害行为，不论行为人在主观上是出于故意还是过失，也不论行为人是否受刑事、行政制裁，均应根据财产损失的多少、精神损害的大小，确定民事赔偿的范围，它要求不仅要赔偿直接损失，还要赔偿间接损失；这种现象被司法机关界定为医疗侵权赔偿的“双轨制”或者“差别对待”政策。即构成医疗事故的按条例的标准赔偿；不够成医疗事故而够成医疗过失侵权的按照人身损害赔偿责任的赔偿标准赔偿。这样就形成了赔偿责任的不公平，对此社会公众的反响强烈。因此要了解医疗赔偿的存在的相关问题

对护理费项目的赔偿《医疗事故处理条例》以下简称《条例》与《最高院关于人身损害赔偿的司法解释》以下简称《解释》二者规定的有较大的差异，首先该项赔偿在条例中被称为“陪护费”而解释称为是“护理费”。其次在条例中被称为“陪护费”，仅指患者因医疗事故住院接受治疗期间他人他人陪护患者而发生的费用，而解释称为是“护理费”的范围要宽得多，不仅包括患者因医疗事故住院接受治疗期间他人他人陪护患者而发生误工的费用，也包括患者在非住院期间的护理费用，还包括患者因存在护理依赖而长期发生的护理费用。第三二者计算方法有明显的差异条例中被称为“陪护费”采用的是定额赔偿计算方法即统一按医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算，而解释称为是“护理费”采用的是差额赔偿计算方法，即按护理人员因护理患者而实际减少费用计算，没有最高额规定；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算；死亡赔偿金的赔偿问题，《条例》没有规定而《解释》对死亡赔偿金的赔偿做为主要的赔偿项目，是造成死亡的主要赔偿责任。即规定死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；75周岁以上的，按5年计算。这一问题医疗事故的赔偿数额就会使受害人的近亲属得不到应得的赔偿;被抚养人生活费问题，条例与解释计算标准不同，条例以被抚养人户籍所在地居民最低生活保障标准为计算基数，解释则以受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准为基数。因为居民最低生活保障金数额明显低于城镇居民人均消费性支出和农存居民人均年生活消费支出额，故按条例计算的该项赔偿对患者非常不利;营养费方面，条例没有规定，司法解释有规定，还有差别的;残疾生活补助费或残疾赔偿金及精神损害抚慰金两方面也有较大的差别。

五、医疗事故责任赔偿的改进设想

医疗损害赔偿制度涉及个别受到损害的患者利益与其他全体患者利益的平衡问题。如果个别的受害者患者得到过多的赔偿，由于医疗机构的负担赔偿责任的财产基础基本好是来源于全体患者的医疗费，因此医疗机构的过重最终还要分担到全体患者身上，最终受损的还是全体患者。因此要改进赔偿制度的不足。

1．医疗损害赔偿责任的确定，应当把《条例》规定的标准和人身损害赔偿司法解释规定的标准看做医疗损害赔偿请求权的不同法律基础，在这个法律现实的面前，作为赔偿权利人的受害患者及其近亲属，有权原则其中的一个法律规定作为自己的请求权的法律基础，进而向法院行使这个请求权，并请求依照该法律基础确定民事赔偿责任。法院不能根据“区别对待”原则，指定对受害患者在行驶自己请求权时应当使用哪个法律基础，确定民事赔偿责任。

2.完善医疗保险制度，医疗事故赔偿的合理性依赖于医疗保险制度，随着社会的发展与进步医疗事故的赔偿额度越来越高，此费用由医院来承担，此种现象将会影响医疗机构的混乱，因此建立健全医疗保险制度社会保险金制度可以帮助医院合理分担医疗赔偿，保护患者的合法权益。保险形式具有多样性，例如设立医疗事故赔偿保证金，募集社会资金；发展社会医疗保险制度提高医疗水平；参加一些营业保险活动医院可以买保险，当法伤医疗事故时可以根据合同规定落实赔偿金，切实保障患者的生命权健康权。

只有从我国的现行的实际医疗情况出发，加强医务人员与患者的沟通,提高医务人员的医术道德，职业素养，医疗水平,以患者为本，不足医疗机构中的缺陷，了解医疗事故中存在的问题，，才能正确处理医疗机构及医务人员与患者之间的矛盾，完善我国现行的医疗鉴定的法律制度，医疗赔偿的法律制度，能够使医疗事故责任制度高效便民、程序正当、公平公正的发展，有利于医患之间的利益均衡，维持正常有序的医疗秩序，促进医疗卫生事业的持续发展,实现患者与医院的双赢。

参考文献

[1]杨立新：《医疗侵权法律与适用》，法律出版社，2014年

[2]陈志华：《医疗损害责任深度解释与实务指南》，法律出版社，2019年

[3]刘新社主编：《正确处理医疗事故与纠纷》,人民卫生出版社，2020年 

[4]武毅：《医疗事故损害赔偿问题研究》法律与医学，2010年

[5]唐晓峰 王树章：《 对现行医疗事故技术鉴定若干问题的讨论 》，《解放军医院管理杂志》,2008年第2期 

作者简介：张永（1977.9），男，汉族，大学本科，职称一级律师，法律专业。

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