预防支气管哮喘，从日常做起

预防支气管哮喘，从日常做起

林雪萍

钦州市钦北区妇幼保健院

一.什么是哮喘？

支气管哮喘，简称为哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病,以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有咳逆性呼气气流守住70%-80%的儿童哮喘发病于5岁以前，约20%的患者有家族史，特应质或过敏体质对本病的形成关系很大，很多患者有婴儿湿疹、变应性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。儿童哮喘如诊治不及时 ，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。

二．与哮喘相关的因素

（一）发病机制

哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚。除了过敏性哮喘，临床上还存在肥胖型哮喘、运动性哮喘、胸闷变异型哮喘和非过敏性哮喘等。目前认为哮喘的发病机制与免疫、神经、精神、内分泌因素、遗传学背景和神经信号通路密切相关。

1. 免疫因素  气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，研究发现，无论病程长短、病情轻重、哮喘患者均存在气道慢性炎症。
2. 神经、精神和内分泌因素  哮喘患儿β-肾上腺能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有α-肾上腺能神经反应性增强，从而发生气道高反应性。一些患儿哮喘发作与情绪有关，其原因不明。更常见的是因严重的哮喘发作影响患儿及其家人的情绪。约2/3患儿于青春期哮喘症状完全消失，于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重。研究表明，哮喘的发病与肥胖存在显著相关性。
3. 遗传学背景  哮喘具有明显遗传倾向，患儿及家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。哮喘为多基因遗传性疾病，已发现许多与哮喘发病有关的基因，如IgE、IL-4、IL-13、T细胞抗原受体（TCR）等基因多态性。
4. 神经信号通路  研究发现在哮喘患儿体内存在丝裂素活化蛋白酶等神经信号通路调控着细胞因子、粘附因子和炎症介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。

（二）危险因素

1.吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、柳絮等）。

2．食入过敏原（牛奶、鱼、虾、螃蟹、鸡蛋和化生等）。

3.呼吸道感染（尤其是病毒和支原体感染）。

4.强烈的情绪变化。

5.运动和过渡通气。

6.冷空气。

7.药物（如阿司匹林等）。

8.职业粉尘及气体。

以上为诱发哮喘症状的常见危险因素，有些因素只引起支气管痉挛，如运动及冷空气。有些因素可以突然引起哮喘的致死性发作，如药物及职业性化学物质。在众多危险因素中，要进一步关注环境污染物，尤其是细颗粒物（PM）2.5对儿童呼吸健康的多重负面影响，环境污染可加重哮喘儿童症状，增加哮喘急性发作和住院风险，有研究指出，全球13%儿童哮喘的发生可能与交通相关的空气污染有关。

三．诊断

儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病，哮喘临床诊断基于详细询问现病史、特应性疾病史、家族过敏史，并结合临床症状及体检结果。可逆性呼气气流受阻的客观依据有利于提升诊断的准确性，如抗哮喘治疗4-8周无明显疗效，在升级用药强度前，需作进一步诊断评估。我国6岁以下儿童哮喘评估主要指标是喘息发作频率（累计≥4次）和可逆性气流受限证据。可能主要临床特征包括：喘息发作频度；运动相关的喘息和咳嗽；夜间或固定时间的非特异性咳嗽；相关症状持续至3岁；抗哮喘治疗有效，停药后反复。家族过敏史、个人过敏性疾病史和早期变应原致敏是儿童哮喘发生的显现因素。

在儿童哮喘的诊断过程中，要注意共存疾病的识别。国外有报道原发纤毛功能障碍、囊性纤维化以及某些自身炎症性疾病可与哮喘共存，其哮喘可表现为难治和（或）重症。原发纤毛功能障碍和囊性纤维化患儿多合并有鼻窦炎，因此对于呼吸道感染后哮喘重度发作或者呈难治性哮喘患儿，或者哮喘合并鼻窦炎的患儿，不仅应对这些疾病进行鉴别诊断，也应考虑是否有这些疾病并存。此外，变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸细胞性多血管炎多以喘息为首发，且多表现为难治或重症哮喘，故对于难治和重症哮喘患儿，也应考虑到是否存在这两种疾病。

四.治疗

哮喘控制治疗应尽早开始。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；慢性持续期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。

（一）哮喘治疗目标:1有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；

2.防止症状加重或反复；

3.尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；

4.防止发生不可逆的气流受限；

5.保持正常活动（包括运动）能力；

6.避免药物部良反应；

7.防止因哮喘而死亡。

（二）治疗哮喘的药物：包括缓解药物和控制药物。缓解药物能快速缓解支气管收缩及其伴随的急性症状 ，用于哮喘急性发作期，包括：①吸入性速效β2受体激动剂；②全身型糖皮质 激素；③抗胆碱能药物；④口服短效β

2受体激动剂；⑤短效茶碱等。控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期，包括：①吸入型糖皮质激素（ICS）；②白三烯调节剂；③缓释茶碱；④长效β2受体激动剂；⑤肥大细胞膜稳定剂；⑥全身性糖皮质激素等；⑦抗IgE抗体。

五．急性发作期的治疗

儿童哮喘急性发作起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔也在数分钟内即危及生命，主要临床表现为突然发生或加重的咳嗽和喘息，肺部可闻及呼气相哮鸣音。当气道严重阻塞时呼吸音明显减弱，此时哮鸣音可减弱，甚至消失（沉默肺），常伴有呼吸衰竭的其他相关体征。需尽快采取恰当的治疗措施，以迅速缓解气道阻塞症状。因大多数哮喘急性发作发生在院外，应正确指导哮喘患儿和（或）家长如何在出现哮喘发作征象时及时吸入SABA。如经SABA治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解持续时间短于4小时，应即刻前往医院就诊。对于危及生命的哮喘发作或对初始治疗反应不佳的患儿，应及时转入重症监护病房监护。

六.管理与教育

目前哮喘尚难根治，治疗目的在于通过规范用药，达到症状控制，维持正常肺通气功能并减少急性发作，最终达到和维持临床良好控制。这不但需要医护人员的正确指导，更需要患儿及家长的积极配合。对每个哮喘患儿制定个体化的哮喘行动计划。药物依从性差是影响哮喘患儿病情控制的重要因素之一。约50%患儿在治疗过程中并未遵循医嘱坚持使用控制药物，需通过改变患儿及家长认知，来提高治疗的依从性，采取个体化干预措施，提高患儿依从性。

措施：1.避免危险因素 应避免接触变应原，积极治疗和清除感染灶 去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。

2.哮喘的教育与管理  哮喘患儿的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施。通过对患儿及家长进行哮喘基本防治治疗的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种危险因素、巩固治疗效果，提高生活质量。教会患儿及其家属正确使用儿童哮喘控制测试（C-ACT）等儿童哮喘控制问卷，以判断哮喘控制水平。

3.多形式教育 通过门诊教育、集中教育（交流会和哮喘之家等活动）、媒体宣传（广播、电视、报纸、科普杂志和书籍等） 和定点教育（与学校、社区卫生机构合作）等多种形式，向哮喘患儿及其家属宣传哮喘基本知识。