研究血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前后神经功能缺损的关联性。

研究血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前后神经功能缺损的关联性。

秦怒涛 刘成梅 吴少琼

安宁市第一人民医院 神经内科  邮编650302

[ 摘要 ] 目的 研究血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前后神经功能缺损的关联性。方法 从本院内科 2016 年 7 月～ 2022年7月收治的240例阿替普酶静脉溶栓的脑梗死患者中选取 107 例急性脑梗死患者，均予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗，进行溶栓前后神经功能评分的改变比较及对其进行血清同型半胱氨酸（Hcy）含量检测及详细分析。 结果 ：急性脑梗死溶栓治疗前、完毕后NIHSS评分降低与Hcy的比较：Hcy正常组、轻度异常、中度异常、重度异常等的急性脑梗死溶栓前、后NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05；急性脑梗死溶栓前及溶栓完毕后的神经功能程度与Hcy水平的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；溶栓前轻度神经功能障碍与中度神经功能障碍组同型半胱氨酸水平升高比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与重度神经功能障碍组同型半胱氨酸水平升高比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与Hcy轻度异常、中度异常、重度异常等溶栓前神经功能障碍NIHSS评分比较均无统计学意义P＞0.05；急性脑梗死溶栓后NIHSS评分改善程度显效、有效、无效与同型半胱氨酸水平比较均无统计学意义（P ＞0.05），说明血清 Hcy 水平与急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前的神经功能缺损成正相关；血清 Hcy 的升高影响急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效尚不确定。 结论 血清同型半胱氨酸水平的高低，直接影响到急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前的神经功能缺损；其影响急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效尚不确定，临床应加强对血清同型半胱氨酸水平的控制，以期提高急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效。

[ 关键词 ] 血清同型半胱氨酸；急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓；神经功能缺损；

急性脑梗死是指脑组织局部突发性血液供应障碍，或忽然中断导致的脑组织坏死 。一般是因脑部血液供应动脉出现粥样硬化、血浆浓度升高等各种原因导致脑血栓形成，以致脑血管管腔不完全闭塞 或完全闭塞，引发脑组织局部急性脑供血不足而发病 。阿替普酶作为新型重组组织型纤溶酶原激活剂，能与血栓内纤维蛋白不断形成复合体，具有强溶栓作用,已有多个临床试验(NINDS试验提示 3 小时内 rt-PA 静脉溶栓组;ECASS Ⅲ试验提示发病后 3.0～4.5 小时静脉使用 rt-PA )对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价[1]；血浆同型半胱氨酸含量与缺血性脑血管病的发生具有明显的相关性,血清 Hcy 的升高影响到急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效。本研究探讨血清同型半胱氨酸水平与急性脑梗死患者行阿替普酶静脉溶栓治疗效果的关系.

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院 2016 年 7 月～ 2022 年 7月收治的内 科患者中按标准选取 107 例急性脑梗死患者，其中 男63例，女44例，年龄38～85岁，平均（59.8±4.7）

岁，病程 3 ～ 4.5h.

1.2 选取标准

（1）参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》的诊断标准：①急性起病；

②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为全面神

经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，

或持续 24 小时以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑

CT/MRI 排除脑出血[1]。入组的患者均是在发病 4.5 小时内静脉给予 r t - P A 溶栓治疗，rt-PA 剂量为 0.9mg/kg，最大剂量≤ 90mg。开始 1m i n 内给予总剂量的 10% 静脉推注，其余剂量在 60m i n 内静点完毕。

(2)所有患者治疗第 2 日清晨空腹取血，测定血清 HCY 水平。HCY 正常值参考范围为 5 ～ 10μmol/L。将血清 HCY>10μmol/L 的定义为 HCY 水平最高。[2]

（3）所有患者均参照美国国立卒中卫生院卒中评分量表（N I H S S）评分标准，由 2 名专业的神经内科医师共同记录两组患者溶栓前的 NIHSS 评分、溶栓完毕后NIHSS 评分，以评估静脉溶栓治疗的有效性。

1.3 方法

1.3.1 血清同型半胱氨酸检测 患者入院后的次日清晨抽空腹静脉血 4mL，采用免疫学法进行血清同型半胱氨酸水平检测。采用罗氏日立公司使用的全自动化学免疫透射比浊分析方法，型号：日立LST008AS-1，即可测出标本总 HCY 水平。 

1.4 评价指标 分析急性脑梗死静脉溶栓与Hcy 的相关性；比较治疗前和治疗后 107例急性脑梗死患者血清 Hcy 的水平和神经功能缺损评分改善；详细统计所有患者发生脑梗死的神经功能缺损程度及血清Hcy含量。（1）血清 Hcy：正常参考值0 ～ 10µmol/L；正常组（＜10ummol/L);轻度异常（10≤Hcy＜15ummol/L);中度异常（15≤Hcy＜20ummol/L);重度异常（≥20ummol/L) (2)神经功能：应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scaleNIHSS）评估患者治疗前后的神经功能缺损情况，包括意识水平、面瘫、语言、上下肢运动及感觉等内容，总分为0～45分，

分为轻度异常（NIHSS＜4分）；中度异常（4分≤NIHSS＜15分）；重度异常（NIHSS≥15分。（3）疗效：预后改善程度=（入院时的NIHSS评分-溶栓完毕时的NIHSS评分）/入院时的NIHSS评分x100%。显效：改善程度＞46%； 有效：改善程度（1%~45%）；无效：改善程度≤0%

1.5 统计学方法

使用SPSS26.0 软件进行数据处理，计量资料以（x± s）表示，采用 t 检验，计数分析及回归分析，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同同型半胱氨酸水平与急性脑梗死溶栓前、后NIHSS评分比较 见表 1

 注：Hcy正常组、轻度异常、中度异常、重度异常等的急性脑梗死溶栓前、后NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05；

2.2 急性脑梗死溶栓前、完毕后的神经功能改变程度与Hcy水平的比较见表 2

2.3 急性脑梗死溶栓前病情严重程度与Hcy水平的相关比较见表 3

注：溶栓前轻度神经功能障碍与中度神经功能障碍组同型半胱氨酸水平升高比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与重度神经功能障碍组同型半胱氨酸水平升高比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4高同型半胱氨酸组出现轻度神经功能障碍、中度神经功能障碍和重度神经功能 障碍的比例与正常同型半胱氨酸组比较差异无统计学意义（P ＞0.05） 。 见表 4

注：与Hcy轻度异常、中度异常、重度异常等溶栓前神经功能障碍NIHSS评分比较均无统计学意义P＞0.05

表5急性脑梗死溶栓后NIHSS评分改善程度与同型半胱氨酸水平比较

注：急性脑梗死溶栓后NIHSS评分改善程度显效、有效、无效与同型半胱氨酸水平比较均无统计学意义（P ＞0.05）

3.讨论

 本研究结果血清 H C Y 水平与急性脑梗死患者行 r t - P A 静脉溶栓的预后影响如下：不同同型半胱氨酸水平患者神经功能缺损程度比较：高同型半胱氨酸出现轻度神经功能障碍、中度和重度神经功能 障碍的比例与正常同型半胱氨酸比较差异无明显 （ P ＞0.05），见表1。 急性脑梗死溶栓前及溶栓完毕后的神经功能缺损改变评分升高与Hcy水平的比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表 2，说明Hcy水平的升高与溶栓疗效的影响有待进一步研究；急性脑梗死溶栓前病情严重程度与Hcy水平的相关比较治疗前 NIHSS 评分比较：溶栓前轻度神经功能障碍与中度神经功能障碍组同型半胱氨酸水平升高比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与重度神经功能障碍组同型半胱氨酸水平升高比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表 3；说明血清同型半胱氨酸水平的高低，直接影响到急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前的神经功能缺损。与Hcy轻度异常、中度异常、重度异常等溶栓前神经功能障碍NIHSS评分比较均无统计学意义P＞0.05见表 4，此结论与张永祥、王霞等[3]发现高同型半胱氨酸组出现轻度神经功能障碍的比例明显高于正常同型半胱氨酸组 ，而重度神经功能障碍的比例明显高于正常同型半 胱氨酸组（P＜ 0.05） 。 观察患者在治疗过程中病情的进展情况 ，结果显示高同型半胱氨酸组患者中出现病情进展的比例与正常同型半胱氨酸组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）不同。也与路妍[4]且轻度组 < 中度组 < 中 - 重度组 < 重度组（P<0.05）；血清同型半胱氨酸与急性脑梗死患者的病情严重程度呈正相关（P<0.05）。上述结果说明血清同型半胱氨酸与急性脑梗死的病及病情发展密切相关，且可在一定程度上反应病情的严重程度不同。急性脑梗死溶栓后NIHSS评分改善程度显效、有效、无效与同型半胱氨酸水平比较均无统计学意义（P ＞0.05），说明其影响急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效尚不确定。高Hcy影响脑梗死疗效的因素考虑：（1）急性脑梗死后，血浆高Hcy水平将加重脑细胞缺血，缺氧的损害，从而导致脑细胞功能损害的加重；（2）Hcy水平的升高，将加剧局部脑组织的炎性反应和氧化应激，也在一定程度上加剧了脑细胞功能的损害；（3）Hcy水平的升高还可能导致脑细胞线粒体功能的障碍，进面引起脑细胞ATP合成异常以及代谢和功能的紊乱[5]。

Wald等的Meta分析表明，血浆Hcy每升高5 umoL／L，脑卒中风险增加59％(OR=1．59；95％CI： 1．30～1．95)；而Hcy降低3 umoL／L可降低脑卒中风险约24％(15％一33％)。国内具有代表性的一项研究同样表明，脑卒中患者Hcy水平显著升高，高Hcy人群脑卒中风险增加87％(OR=1．87；95％ C／：1．58—2．22)。高Hcy的危害已经被广泛认可并列入脑卒中防治指南[6].Framingham 子研究对 3 224 名无脑卒中病史的社区人群进行平均 9.8 年的随访研究表明，血浆同型半胱氨酸每增加 1µmol/L，可使缺血性脑卒中的风险增加 20%。一项纳入 8 个随机研究的 16 841 例患者的荟萃分析结果显示，补充叶酸可使脑卒中风险降低 18%心脏转归预防评价 2(Heart Outcome Prevention Evaluation-2，HOPE-2)研究结果提示联合应用维生素 B6、维生素 B12和叶酸治疗可以降低血浆同型半胱氨酸水平，统计结果显示脑卒中的发生风险降低了 23%；最近一 项纳入 30 个随机研究的共 82 334 例患者的荟萃分析结果显示，补充叶酸进行降 同型半胱氨酸治疗可以使心血管疾病风险降低 4%，同时使脑卒中风险降低 10%.一项考克兰系统评价同样表明，通过补充 B 族维生素可将高同型半胱氨酸血症患 者的脑卒中风险降低 10%[1]。

血清同型半胱氨酸水平升高于急性脑梗死发病相关的机制尚未完全明确，可能与以下几点有关 ：（1）血清 H C Y水平升高对血管内皮细胞存在毒性作用，HCY 通过产生和释放过氧化物及氧自由基，导致血管内皮细胞的损伤，从而出现内皮细胞功能障碍；（2）血清 H C Y 与低密度脂蛋白可以发生相互作用，影响脂质的代谢，进而促进血管的炎症反应，加快形成粥样硬化斑块；（3）血清 H C Y 水平升高可使血小板黏附和聚集性有所增加，破坏机体凝血和纤溶系统的平衡，加速血栓的形成，从而导致脑梗死；（4）血清 H C Y 可以使一氧化氮的合成减少，加速细胞的凋亡。综上所述，血清 H C Y 通过加速血管内皮细胞损伤，加快血管动脉粥样硬化，而使血管再通的可能性降低，影响脑细胞的功能恢复，进而使脑梗死静脉溶栓治疗的效果受到影响[7]。

本研究结果提示血清同型半胱氨酸水平的高低，直接影响到急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓前的神经功能缺损；其影响急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓疗效尚不确定，因此对急性脑梗死患者应及时检测血清 H C Y 水平，对于 H C Y 水平升高的患者积极给予治疗措施，可以通过口服补充叶酸、维生素 B12、维生素 B6 等 ， 降低血清 H C Y 水平，改善急性脑梗死患者静脉溶栓治疗近期及远期的预后，更好的恢复神经功能缺损，减少致残率，但本研究仍存在一定的局限性，仍需纳入大量的病例进一步研究。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生健康委员会制定， 国家卫生健康委官网.中国脑卒中防治指导规范（2021年版）p39,343,345-346             

[2]中华医学会心血管病学分会高血压学组 , 中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组 , 中国医师协会高血压专业委员会 . H型高血压诊断与治疗专家共识 . 中华高血压杂志 . 2016,24:123- 127.

[3]张永祥、王霞等，同型半胱氨酸水平与急性脑梗死患者梗死面积及病情进展的关系 中国实用神经疾病杂志，2014.17（6）：12-13

[4] 路妍  急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸、纤维蛋白原和胱抑素C的水平分析及其与病情严重程度的关系 《中国医学创新》2021  18 （ 10 ）：3-4

[5]王晶，刘家丰等.高同型半胱氨酸血症与老年急性脑梗死预后的关系研究

中华老年心脑血管病杂志，2013.15（6）：600

[6]王拥军，刘力生，饶克勤，等．我国脑卒中预防策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平[J]． 中华医学杂志，2008，88(47)：3316—3318．

[7]孙婷婷、张佩兰，探讨血清同型半胱氨酸水平与脑梗死rt-PA静脉溶栓预后的关系 心理医生  2015.21（19）：108-109.