科普课堂：骨科患者下肢深静脉血栓防治与护理

科普课堂：骨科患者下肢深静脉血栓防治与护理

郭琳

百色市人民医院 创伤骨科 （广西，百色）533000

内容提示：在我国下肢深静脉血栓形成的患病率为30/100000。人口老龄化更加严重时，下肢深静脉血栓形成的患病率更高。深静脉血栓的发生将会对患者的生命安全造成严重威胁。据统计，确诊深静脉血栓后一个月的病死率约 6%；肺栓塞的病死率则超过 10%。所以对于静脉血栓栓塞症的预防值得医护人员高度重视。笔者针对静脉血栓的相关知识进行整理。

对骨科大手术的患者来说，深静脉血栓令人谈虎色变，它往往意味着毫无征兆的、突然的死亡，是个无影无踪，防不胜防的“沉寂杀手”。所以对骨科医生来说，深静脉血栓更是一个医疗安全的拦路虎，本来不致命的骨科疾病，或者普普通通的骨科手术后病人因发生肺栓塞而死亡，医院有口莫辩，常常被随之而来的医疗纠纷弄得灰头土脸。

1.何为深静脉血栓？

静脉血栓就是流动的血液“积块”了，堵塞了血管。血栓可以发生在浅静脉，也可以堵塞深静脉，甚至可能发生在肠系膜静脉等内脏静脉系统。浅静脉血栓临床上往往很少有严重后果，而下肢深静脉血栓则可以引起肺梗塞导致病人死亡。我们讲的“静脉血栓”，一般指的是下肢深静脉血栓，又以左下肢为多见。下肢有3路静脉系统，一是浅静脉系统，二是深静脉系统，三是连接深浅静脉的交通支静脉系统[1]。正常情况下，浅静脉血液将经由交通支静脉，或直达深静，回流到心脏。浅静脉的血液通过交通支静脉或直接到达深静脉回流到心脏。血栓发生在深静脉系统就称为下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT。

2. 深静脉血栓病因与临床表现？

2.1病因

· 静脉壁损伤

静脉壁因外伤如手术、创伤、外伤、缺氧、血栓或静脉注射刺激性药物等使内膜遭到破坏，内膜下胶原裸露，导致血小板的黏附，并进一步发生聚集和释放，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。

· 血流缓慢

静脉血流瘀滞增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成。

· 高凝状态

手术后、创伤患者、恶性肿瘤患者及妊娠女性由于血液处于高凝状态，也易发生DVT。

2.2临床表现

· 全身反应

全身反应轻，体温升高，大多不超过38.5℃。

· 疼痛和压痛

由于血栓在静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，如大腿部或腹股沟等区域出现疼痛，并且有压痛。同时由于血液回流障碍，血液淤积，引起胀痛，站立时加重，而卧床休息或抬高患肢时症状可减轻或消失。

3.血栓高发人群有哪些？

3.1外科手术患者

外科手术患者，是特别需要预防血栓形成的。据相关研究显示[2]，术后卧床时间＞5d、术前 D 二聚体≥500 μg/L、术中输血、年龄＞60 岁、BMI≥ 24 是外科手术术后下肢深静脉血栓的危险因素。外科护士应对术前指标—— D-二聚体予以关注，以及术后卧床期间的床上活动情况。对于肥胖、老年及术中输血的患者来说，术后护理时应关注血栓形成情况。

3.2慢性病患者

高脂血症患者存在脂代谢紊乱，纤溶酶抑制剂增加，从而增加其血液黏度，使血栓形成的概率增加，高血压患者因血容量增加，血管扩张，导致血流速度降低，血流淤滞，增加下肢静脉血栓发生率。而糖尿病患者则引起血管继发性改变，血液高凝，也容易形成血栓[3]。所以临床护士对于患有高血脂、高血压、糖尿病的患者也需要关注血栓形成的情况。对其进行血栓预防的相关宣教。

3.3留置静脉内管道的患者

目前，临床留置静脉管道的患者非常多。静脉管道留置既可以减轻患者治疗痛苦、保护患者血管，也可以在抢救患者时快速提供抢救通道。但同时，也增加了血栓形成的风险。因为管道本身或留置过程对置管静脉血管造成损伤，或者患者自身状态等多重因素影响下，管道所在静脉血管内壁或导管外周形成血液凝块，这些都会促成血栓的形成。所以对于有静脉留置的患者，应密切关注患者有无上肢肿胀、局部触痛等外周症状，同时也要警惕患者无症状血栓形成的风险。

4.如何预防深静脉血栓？

4.1基础预防

· 静脉治疗：应规范置入和维护各类静脉内导管；在各方面治疗要求均得到满足的情况下，应尽量对外径最小、对患者机体创伤最小的输液管路予以选择；尽量避免下肢和患肢静脉内穿刺。

· 下肢活动。对于手术患者，术中采取适当体位，做好术中体温保护。对于病情恢复期患者指导患者尽早下床活动。

· 卧床患者，如无禁忌，应抬高下肢，确保下肢高于心脏平面，高出的距离在 20-30 cm之间， 不能过度屈髋，也不能将硬枕放在膝下位置，进行下肢的主动和被动运动，比如踝泵运动。

· 健康教育：指导患者病情允许的情况下每日饮水 1500-2500 ml[4]。指导患者戒烟限酒，注意膳食平衡、严格控制好体重、关注血糖与血脂，不宜久坐。    

4.2机械预防

使用抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底加压泵。

从原理来看，机械预防实际上就是对腿部肌肉泵、足底静脉泵进行模拟，人体活动时腿、足底的肌肉处于收缩状态，会明显压缩下肢远端的静脉，从而促使下肢静脉血液的回流，从而降低血液瘀滞情况的发生率，从而避免发生血栓形成问题。

但是在实施机械预防的同时需要关注皮肤、肢体的评估。若出现皮肤过敏、损伤、下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉波动减弱或消失、晕厥等症状时，应立即停用，同时需及时汇报医护人员，根据医嘱处理。

4.3药物预防

所有药物使用过程中都需要观察是否出现用药不良反应、出现伤口渗血、血肿、出血、月经增多的情况时，及时通知医师处理。

用药时需关注实验室检查结果，重点关注INR（国际标准化比值）、PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血酶时间）、PLT（血小板计数）等指标，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。

向患者宣教，出现用药不良反应时，应及时告知医护人员，使用软毛牙刷刷牙，避免磕碰、避免接触尖锐物品和剧烈运动。不同药物的注意事项如下：

· 口服抗凝药：告知患者常用口服抗凝药的用法用量，针对注意事项进行阐述，告知其勿自行调节药量或服用处方外药物。

· 皮下注射抗凝药：注射部位首选腹壁、还可选择大腿外侧、臀部外上侧、上臂外侧，轮换注射，同时避开皮肤受损、硬结、炎症等部位[5]。

· 预灌式注射无需排气、注射时需提捏皮肤，推注药液无需抽回血，持续均匀注射 10s 后，停留 10s，再快速拔针，拔完针无需按压。注射部位不能予以热敷、理疗，也不可以用力按揉，注射后出现皮下青紫、瘀斑时应记录范围、大小。

· 静脉抗凝药：药物现配现用、出现皮下出血点时，应立即通知医师处理，严格控制静脉给药速度，并告知患者勿自行调节。

5.抽烟喝酒会引起深静脉血栓吗？

单纯抽烟并不是导致深静脉血栓形成的危险因素，但抽烟可能会造成血凝度升高，加剧血管痉挛程度，加上其他相关因素的影响，深静脉血栓形成的发生率将会增高。所以，对于已经患有该病的患者，会要求其戒烟。喝酒也不会直接导致深静脉血栓形成，但酒精中含有的成分可能会导致动脉扩张，在血液回流障碍影响下，可能会导致深静脉血栓形成。也就是说，喝酒会引发下肢血液回少、入多，从而使下肢静脉的负担加重。因此，临床上会要求患者禁止喝酒。

6.深静脉血栓形成病人，饮食上应注意？

深静脉血栓形成病人饮食无须严格限制，但深静脉血栓形成病人的饮食应坚持低糖、低盐、低脂的原则。

综上所述，通过各种预防方法，可以有效地避免骨科手术后下肢深静脉血栓形成，大大降低术后并发症发生率，同时减少其经济负担，更有利于患者的术后康复。

参考文献

[1] 陈芳妮. 骨科术后患者实施全面护理预防下肢深静脉血栓的有效性分析 [J]. 婚育与健康, 2023, 29 (12): 118-120.

[2] 贾丽鑫. 抗血栓压力泵联合细节护理对股骨颈骨折患者术后下肢深静脉血栓的预防效果 [J]. 医疗装备, 2023, 36 (09): 149-151.

[3] 刘晗,陈美环,李莉. 护理风险监控联合预警标识预防老年骨科手术病人下肢深静脉血栓的效果观察 [J]. 循证护理, 2023, 9 (04): 747-750.

[4] 谭开云,卢敏,邝高艳. 骨科大手术后下肢深静脉血栓大鼠模型的改良及评价 [J]. 中国中医骨伤科杂志, 2022, 30 (10): 1-6.

[5] 宁艳婷,刘富德,丁俊琴,等. 骨科住院患者预防下肢深静脉血栓护理质量指标体系的构建 [J]. 护理实践与研究, 2022, 19 (14): 2118-2124.