宫颈环扎术在宫颈机能不全患者中的应用

宫颈环扎术在宫颈机能不全患者中的应用

郑振华 郑九生

（江西省妇幼保健院 江西 南昌 330000）

摘要：宫颈机能不全又称为宫颈内口闭锁不全，患者普遍以无痛性宫口扩张为主要临床表现，是指在妊娠期间因宫颈薄弱而无法支撑胎儿的体重，导致子宫颈过早扩张，进而导致流产或早产。流产和早产在一定程度上将对患者和其家庭的心理健康产生负面影响，增加社会医疗系统的负担，早产儿的出生严重影响人口质量与健康素质。宫颈环扎术最早由Shirodkar于1955年提出，通过手术将宫颈管关闭，加固宫颈以避免子宫下段延伸，减轻胎儿对宫颈内口的压力，有效延长宫颈机能患者妊娠时间，是预防早产的常用干预措施，在后续的研究中也被证实为治疗宫颈机能不全的唯一有效术式。本文结合国内外文献就宫颈环扎术在宫颈机能不全患者中的临床应用做一综述，为临床上宫颈环扎术的安全应用提供参考。

关键词：宫颈机能不全；宫颈环扎术；临床应用

宫颈机能不全

宫颈机能不全（Cervical Insufficiency, CI），也被称为宫颈内口闭锁不全，发生率为0.1%～1.0%[1]。其根据其病因不同可分为结构性机能不全和功能性机能不全，宫颈机能不全患者的宫颈纤维组织减少可能由多种原因导致，包括宫颈先天性、后天性或其他多种因素。这种情况通常伴随着宫颈纤维组织的断裂、宫颈峡部括约肌功能下降，导致宫颈出现病理性扩张、早期松弛或缩短。这会使得在妊娠的中后期，宫颈无法维持足够的紧闭和支撑，从而增加了妊娠期间流产和早产的风险[2]。具体临床表现为妊娠中后期未出现明显子宫收缩而伴随的宫口开大、宫颈管缩短以及羊膜囊膨出等现象，导致在早产后流产前无阵痛但存在腰酸及盆腔坠胀感[3]。有研究认为，宫颈的完整性应包含解剖结构和功能的完整，将其单纯划分为“全”或“不全”的二分类变量过于笼统，应为一个连续变化的过程，而这个过程可能受到多方面因素的影响[4]。然而宫颈机能不全的确切原因尚不完全清楚，但与先兆性宫颈松弛、先前的宫颈手术和宫颈损伤等因素有关。其他可能的危险因素包括多次流产或早产史、先前的宫颈机能不全史、子宫先天畸形等[5]。

关于宫颈机能不全的诊断仍处于临床诊断阶段，其诊断方式尚未存在统一的定论或仍缺乏客观的金标准。目前，临床上宫颈机能不全的治疗方法主要包括保守性治疗（使用孕激素、子宫托治疗以及期待治疗）和以宫颈环扎术（Cervical Cerclage, CC）为主要手术方式的手术治疗。其中，保守性治疗通过保证患者绝对的卧床休息并给予其他药物辅助治疗完成，主要侧重于监测和控制宫颈的状态，包括定期的产前检查、休息和体位调整等措施，通常适用于早期宫颈机能不全，或者患者无法接受手术干预的情况。保守治疗的支持者认为，近年来通过宫缩抑制剂的应用，其成功率已大大提高。然而，由于难以确定最佳时机和复杂的程序，关于保守治疗的安全性和有效性没有统一的结论[6-9]。宫颈环扎术则适用于宫颈机能不全较为严重或症状进展迅速的患者，或者对保守治疗无效的情况。手术在子宫下段的延伸和宫颈口的扩张上起到抑制作用，使宫颈长度的维持得到保证，从而保留宫颈黏液栓，进而加强了宫颈内口的屏障功能，实现上行性感染发生的预防。除此之外，在妊娠后期胎儿及其附属物的重量逐渐增加，宫颈环扎术可以帮助加固子宫颈并防止其过早扩张，这有助于预防早产，并提高宫颈机能不全患者成功妊娠的机会，降低流产和早产的风险，经长期的研究已被证实是目前治疗宫颈机能不全的唯一有效术式。

宫颈机环扎术

宫颈环扎术根据手术入路不同主要分为经阴手术和经腹手术，其中经阴手术被较多采纳。在经阴手术中，通常有以下几种术式：Shirodkar手术McDonald手术、改良的McDonald手术、子宫颈“U”形缝合术、非孕期子宫颈内口固缩术以及Wurm手术，而主流的术式则为Shirodkar手术McDonald手术，其手术效果的统计资料也较为全面。宫颈环扎术最早由Shirodkar于1955年提出，后期有学者对其进行改良和创新，根据手术方式不同分为Shirodkar术式和McDonald术式，传统的Shirodkar手术需要在患者大腿上取一条筋膜作为缝合材料，然后在子宫颈周围内口水平处做一个圆形切口，切开宫颈前唇的阴道粘膜推开其间隙，使用合成材料环扎线通过阴道切口插入，在内口和子宫下段区域放置一条环绕缝合环扎线，环扎线的末端通过阴道口带出并绑在一起以加固子宫颈并提供支撑。McDonald术式最早于1957年被提出，是经典的宫颈环扎术之一，常用于妊娠14周左右的孕妇，该术式不需要解剖宫颈前唇的阴道粘膜，术式操作简易且能重复利用，需要在临产前将环扎线拆除。在宫颈缝合时应当合理、适当判断缝合深度，避免缝合太深而容易穿透宫颈粘膜层，太浅而容易造成环扎线脱落，环扎结束应当预留一段丝线系于打结处，便于宫颈环扎线的拆除。McDonald

术式术不需要上推膀胱，只需要在宫颈阴道交界处采用荷包缝合环绕宫颈。

宫颈机能不全患者的诊断和评估

自Cole于1658年首次提出宫颈机能不全的诊断以来，20世纪末至今，随着超声技术的发展，目前超声诊断（B超监测）宫颈长度的方法已被广泛推广使用，但目前宫颈机能不全的诊断仍缺乏统一的原则于标准，需要结合患者个体的一般资料和以及临床体格检查及超声测量结果，做出针对患者自身的临床层面诊断。

尽管已经报道或使用了许多方案如：通过子宫输卵管造影评估宫颈管宽度、评估无阻力插入宫颈扩张器的难易程度，通过内部抽出膨胀的Foley导管所需的力，通过检查使用宫颈内球囊拉伸子宫颈所需的力等，这些都不符合诊断测试所需的标准。部分诊断是基于排除早产或中期妊娠流产的其他原因。对于有流产史及孕34周前早产史的单胎妊娠妇女，超声监测其宫颈长度是有重要意义的。当监测起始孕周为16周，如孕24周前发生宫颈长度＜25mm，可考虑行宫颈环扎术，但需要注意的是，偶然一次的宫颈缩短不并代表宫颈机能不全，间歇性的动态随访与多次检测患者宫颈长度有时可以避免不必要的手术干预。近年来，随着超声弹性成像技术的发展，已有研究将其应用到宫颈机能不全的诊断中，增加预测宫颈机能不全的能力。经阴道超声检查已越来越多地被用作宫颈评估的一种有效且可重复的方法，宫颈缩短与早产风险相关。通过超声技术测量宫颈长度和评估宫颈松弛度，可以更准确地筛查宫颈机能不全患者，并确定是否需要宫颈环扎。这些评估工具有助于提高宫颈机能不全的诊断准确性和手术方案的选择。随着其他技术的发展，后续将会有更多检测方案应用于宫颈机能不全诊断与评估中。

宫颈环扎术的类型和手术时机

宫颈环扎术根据手术入路不同主要分为经阴手术和经腹手术，已在前述宫颈环扎术中讨论。根据手术选择时机不同可分为预防性宫颈环扎术、应急性宫颈环扎术和紧急性宫颈环扎术。关于哪种手术有益、环扎术的效果差异（基于既往产科病史或宫颈短指征）仍存在争议。

其中，预防性宫颈环扎术又称以病史为指征的宫颈环扎术，被认为继发于宫颈功能不全。根据患者既往病史，妊娠中晚期有流产史或早产史，或者既往因妊娠中期宫颈无痛性扩张而行环扎手术者可行预防性宫颈环扎术。ACOG指南、SOGC和RCOG指南均认为宫颈环扎术的时机是孕12-14周，可适当推迟手术时间，但手术时间太晚可能会失去最佳手术时机，并且提高了手术并发症的发生。

应急性宫颈环扎术又称以超声为指征的宫颈环扎术，对于既往有妊娠中晚期流产或者早产的患者，可以在妊娠16至24周使用连续的超声进行监测，超声检查提示超声提示宫颈长度≤25mm，进行性宫颈缩短的患者可能因以超声为指征的宫颈环扎术而受益，ACOG指出宫颈短通常不是作为宫颈机能不全的特殊标志，而是早产的标志，因此一次超声提示宫颈长度≤25mm，且无宫颈机能不全高危因素（宫颈裂伤、宫颈部分或全部切除术）的孕妇中行宫颈环扎术以预防早产。

紧急性宫颈环扎术又称紧急宫颈环扎术，通常在妊娠中期对宫颈缩短和扩张的妊娠患者进行，有时甚至伴有羊膜膨出，是在排除感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术，这是主要以体格检查为指征的宫颈环扎。至今国内外文献对于紧急宫颈环扎术与宫口开大程度以及时限暂无统一标准。ACOG指南指出，排除宫缩和感染，技术可行和单胎的前提下，实施紧急宫颈环扎术可改善患者的妊娠结局。紧急性宫颈环扎术对于新生儿结局的影响通过延长孕周、减少早产率方式实现，除此之外，有研究发现紧急宫颈环扎术还能减少胎膜膨出的可能性，降低胎膜早破的发生率。减少胎膜早破和感染的风险可以减少胎儿和新生儿相关并发症的发生，如羊水栓塞和新生儿感染。然而，紧急性宫颈环扎手术也不是没有风险的。手术本身可能引起宫颈环扎处的损伤。

宫颈环扎术围手术期的妊娠管理

宫颈环扎术在预防晚期流产及早产方面有一定作用，宫颈环扎术后管理如监测患者病情生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等，包括疼痛管理、出血管理、感染预防、康复和复查、以及心理支持也对患者妊娠完整结局起到了重要的作用，但各国对于环扎术后管理现无统一标准。对于环扎术后管理尚缺乏大量的随机对照研究来探讨。

关于宫颈环扎手术后保胎药物的使用主要可以从降低子宫敏感性（硫酸镁）或抑制宫缩（硝苯地平，阿托西班，盐酸利托君）方面介入。但也有学者认为基于在维持子宫静止和松弛状态上孕酮起到保护作用，可用黄体酮来维持妊娠，而在抑制炎症因子的释放上宫颈局部的孕激素起到促进的作用，从而对宫颈的扩张以及软化起到抑制作用，进而维持和保护宫颈粘液栓。对于阿托西班，我国有研究择取地区宫颈机能不全患者，观察了紧急宫颈环扎术联合阿托西班治疗宫颈机能不全的效果及并发症。

宫颈环扎术的疗效和临床应用

近年来，宫颈环扎术的治疗效果一直是国内外学者的研究热点[9]。手术在子宫下段的延伸和宫颈口的扩张上起到阻止作用，使宫颈长度的维持得到保证，从而保留宫颈黏液栓，进而加强了宫颈内口的屏障功能，实现上行性感染发生的预防。除此之外，相比于保守治疗能延长胎龄，宫颈环扎术能使新生儿的早产率得到一定程度的降低，对改善妊娠结局具有重要价值。

临床应用中，宫颈环扎术被广泛用于有先兆早产风险的孕妇，尤其是在宫颈缩短或宫颈口开放的情况下。根据具体情况，可以在孕早期或中期进行宫颈环扎术。对于多次妊娠失败的患者，如果存在宫颈机能不全的怀疑，宫颈环扎术可以考虑作为一种治疗手段，以减少流产的风险。有些患者曾接受宫颈锥切术或其他宫颈手术，可能会导致宫颈机能不全。在这种情况下，宫颈环扎术可以用来增加宫颈的强度，预防早产。

讨论与展望

综上所述，已有大量的研究数据证明，宫颈环扎术可以通过手术方式将宫颈闭合，为宫颈机能不全患者宫颈提供额外的结构支持，减轻子宫颈的负担，防止其在孕期过早松弛和开放，从而延长孕周。起到增加胎儿在子宫内发育的时间的作用，从而增加妊娠的成功率，并减少了早产导致的并发症和低出生体重的可能性，提高早产和流产的预防效果。然而，宫颈环扎术是一项手术过程，可能会伴随一定的手术风险，如医源性的胎膜早破、宫颈损伤等，或缝线导致的阴道感染、膀胱撕裂、绒毛膜羊膜炎、子宫破裂等。

综述

参考文献

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