社区医院高质量发展下提升从信息输出到居民行为转化的实效健康教育研究

社区医院高质量发展下提升从信息输出到居民行为转化的实效健康教育研究

赵珊珊顾吉陆萍蔡靖瑶

上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心    单位邮编：201801

【摘要】为实现健康中国背景下的全民健康伟大战略目标，本文系统、全面的探讨了在社区公立医院高质量发展前提下，建设社区医院护理、健康、康复三大管理中心，联合家庭医生团队在“医院-社区-家庭”三级联动的服务模式下，针对社区不同人群积极开展三级预防健康教育技术，提高从信息输出到社区居民行为转化的实效性，让社区居民改变不合理行为，形成健康生活行为，提高居民的自我健康管理水平，提高依从性和居民的生活质量，优化社区居民健康促进与教育形式。分析表明此模式切实可行，值得推广。

【关键词】社区医院；健康教育；健康管理；居民行为；健康行为

习近平总书记在党的二十大报告中指出，“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志”［1］。近几年，在各级政府的支持下，上海市嘉定区马陆镇基层卫生软硬件实力飞速提升，为基层卫生从治病防病到健康管理打下了扎实的基础，现本文就本中心近几年期间，通过护理、健康、康复三大管理中心的建设，联合家庭医生团队，针对老年人群、全人群、功能障碍人群、慢性病人群和临终期人群不同人群，积极开展三级预防健康教育，实践体会报道如下。

1针对不同人群实施健康管理的干预方法

1.1老年人群：随着经济全球化的发展，人口老龄化的进程也日益加快，《2021年国民经济和社会发展统计公报》显示，我国65岁以上人口占全国人口的14.2％［2］。2021年,我国已经进入深度老龄化社会,人口老龄化问题是近年来我国的基本国情，人类在健康维护方面的需求也越来越迫切。针对老年人的健康管理，主要围绕防范跌倒和压力性损伤这两个安全问题。

（1）跌倒安全方面：随着人口老龄化的快速发展，老年人跌倒已成为重要的公共卫生问题，也是我国社区居家老年人损伤的第一危险因素，是老年人非故意伤害死亡的主要原因［3］。2016年起，护理管理中心在老年病房开展“幸福不倒翁”防跌护理实践项目，紧紧围绕老年人容易发生跌倒的高发时间段、高发地点、高发原因，补短板、强弱项，通过开设防跌倒课堂、情景模拟、经历分享、环境改造、自救学习等一系列多形式综合护理干预等，针对性加强了老年人对预防跌倒知识的了解与运用，指导老年人养成防范跌倒的生活方式。2016年9月起，本项目延伸至辖区养老机构，为养老机构老年人积极提供防跌倒的各项综合干预，为其创建一个舒适安全的养老环境。2023年5月起，护理管理中心联合家庭医生团队、康复管理中心，将本项目进一步延伸至辖区居民家中和社区，入户指导老年人如何预防和应对跌倒，目标是构建全民关注跌倒防范跌倒的理念，降低辖区老年人的跌倒发生率和跌倒伤害率，打造“零跌倒”社区。

（2）压力性损伤安全方面：压力性损伤也被称为“压力性溃疡”、“压疮”等,是指由于压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤,通常位于骨隆突处,但也可能与医疗器械或其他物体所致的压迫有关［4］。本护理管理中心联合我中心的37个家庭医生团队，从2013年正式启动“情暖夕阳•康乐延续”压疮护理服务项目，提供上门协助和压疮预防知识宣教与指导，为服务对象免费赠送压疮翻身器具，提供免费气垫床借用，发放《压力性损失预防的居家护理手册》，根据伤口情况遵医嘱进行换药治疗，直至痊愈，提高患者的生存质量。

1.2全辖区人群：《“健康中国2030”规划纲要》中提出以人民健康为中心，坚持以基层为重点，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享的卫生与健康工作方针，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。针对辖区全人群的健康管理，本中心着重于三级预防的第一级预防：病因预防。

（1）成立健康预先行-生活方式教练团队：本中心通过成立生活方式教练团队，团队成员包括： 执业医师、健康管理师、康复师、护士、营养师等多学科成员，为辖区居民开展多形式的健康生活方式宣传和示范，指导居民养成良好的生活习惯，改变不良的生活方式。让辖区居民认识到生活方式与人们的健康息息相关，改变不良生活方式。通过行为导向教学法是将教学任务作为载体，借助各种形式引导学习者主动学习技能以及知识，进而培养学习者的行为能力。提供针对性指导，包括按时准确服药，多食高蛋白质、高钙 、富含维生素 D的食物，戒烟戒酒，注重睡眠质量、控制体重、通过身体锻炼，增强肌肉力量、协调性等。

（2）互联网+健康管理：目前基层社区有大量互联网医疗需求，优质互联网医疗平台为物资保供、居民寻医问诊、用药指导、健康监测、康复指导等做了大量有益的工作。随着 5G、智能硬件、云计算等新技术的发展，以信息化医疗服务为核心的“智慧医院”，成为我国医疗卫生机构的主要发展方向。本中心尝试由护理管理中心和社区健康管理中心、家庭医生团队一起，针对居民的饮食管理、运动锻炼、睡眠调节、治疗原发病等方面，积极开展云健康讲堂、情景模拟、家庭参与式培训、互联网医院开设、互联网+护理服务、老年人体检等，通过辖区医联体，承接二甲、三甲出院病人后续的健康管理，构建基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式。

（3）做好各类宣传和报道：本中心通过开设科普视频抖音号、微信视频号等，制作各类科普短视频，短视频具有传播快、内容巧妙且富有创意、平台多样化、用户规模大等特点，容易被大众接受。本中心本社区还制作了通俗易懂的科普资料（各类护理专科门诊、跌倒、噎食等），提供多类型的健康教育服务。

（4）互联网＋中医健康管理模式：2018年起，我中心积极开展“中医悦养生”特色项目，在辖区的13个社区卫生服务站点配置了各种中医智能辅助诊疗系统，采集个人的健康数据，包括常规的舌苔、脉象、血压、脉搏、心跳、运动习惯、生活习惯等，系统会依照“状态辨识”理念智能评估个人健康状态，以中医“治未病”理念为基础，做出判定，并制定风险预警和管理方案，包含中医“治未病理念”指导下的中医养生、饮食管理、起居管理等。我中心2018年起，在老年护理病房启动中医特色医养结合病房建设，给住院老人提供中医药特色服务，积极推出中医护理特色服务项目，包括推拿按摩、熏蒸、针刺、耳穴埋豆、穴位敷贴等，教授太极拳、八段锦等中医养生保健方式，增强机体免疫力。

1.3功能障碍人群：针对慢性病导致的功能障碍人群，着重于三级预防的第三极预防：临床预防，开展“康”助新起点特色项目，我护理管理中心联合健康管理中心、康复管理中心、心理咨询师一起，针对吞咽功能障碍、肢体功能障碍、心理障碍等人群，开展医护康一体化管理模式，及时的治疗、护理、心理干预、康复训练是预防疾病不良进展的有效手段。

1.4慢性病专病人群：2020年，国卫办发布了关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知，可见，互联网+护理服务模式的出现与发展，为延续护理服务提供了新的方法和途径，既能满足慢性病患者、年老体弱等人群的居家护理服务需求，又有助于缓解医疗资源紧张的问题。我中心针对慢性病人群，着重于三级预防的临床预防，于2018年起启动“互联网+护理服务”，通过开设伤口、糖尿病、PICC专科维护护理门诊，针对性的专病宣传和指导，加强专科护理的发展。

（1）伤口专科护理门诊：2017年，中心开设伤口专科护理门诊，是嘉定区首家具有伤口护理特色的社区卫生中心，拥有1名国际伤口造口师、2名伤口适任证护士，通过上门出诊、门诊开诊、病区会诊、线上远程会诊，最大限度扩大服务范围。伤口专科门诊自开设以来工作量逐年上升，受众人群也逐渐向马陆周边地区辐射，年服务达到880人次。同时通过健康教育宣教栏，义诊，家庭医生宣讲等方式让社区患者和家属认识和接受伤口愈合的新理念，取得了非常好的效果。

（2）糖尿病护理门诊：2018年起，我中心开设糖尿病护理门诊，为广大糖尿病患者提供科学化、规范化、个性化的健康服务，建立微信糖友群宣传糖尿病保健知识，开展糖尿病防治专题讲座和义诊活动，有效解决了糖尿病患者盲目就医误区，提高糖尿病患者自我管理的能力。同时对建档的糖尿病患者，按需给予中医特色护理（食疗方、艾灸、耳穴贴压、穴位按摩、中药足浴）服务，取得了良好的效果。

（3）PICC专科维护护理门诊：由于PICC多在三级甲等医院开展，基层社区医院并不常见，PICC置管后需要长期间带管，部分患者在治疗间歇期需要返回所在地，而当地医院缺乏有效导管维护、健康指导等护理干预，在一定程度上影响PICC置管质量。2023年我中心开设PICC专科维护护理门诊,使置管患者得到了高质量的延续护理，大大减少置管期间并发症的发生，减轻患者的痛苦，患者在家门口就可以体验到高质量的“一站式”的导管维护。

1.5临终期人群：安宁疗护是多学科团队成员向临终患者及其家属提供的包括身体、心理、社会、精神等方面的一种全面性支持和照料。随着人口老龄化及疾病谱变化，社会对于安宁疗护的需求日益增大。2014年我中心开展特色延伸护理服务--居家安宁疗护，为居家的临终患者和家属提供身、心、社、灵的全人照顾，以爱心关怀陪伴患者走完人生最后一程，帮助家属面对患者的死亡和渡过哀伤期。截至2023年底，已为124位居家临终患者提供了居家安宁疗护服务，共入户服务843次，电话服务53次。2019年6月我中心开设了安宁疗护病区，截止2023年年底，已收住临终期患者60人，不仅减轻了临终患者的痛苦，极大地提高了临终患者及其家庭的生活质量，实现了医院-社区-家庭的安宁无缝对接服务。

2结果

2.1我中心开展 “幸福不倒翁”防跌护理实践项目7年来，诞生了一套社区防跌倒干预机制和一支防跌倒护理队伍，截止2023年底，跌倒发生率从2015年的0.6‰降低到2023年的0.14‰，未发生因跌倒引起的重度伤害，死亡和医疗纠纷。辖区养老院跌倒发生率从2016年的2‰降低到2023年的0.3‰，跌倒伤害率从2016年的45%降低到2023年的零伤害率，取得了防跌倒的显著效果。2021年我中心也成为上海市首批老年友善医疗机构,本项目荣获2023年上海市卫健委“保障患者安全，促进护理高质量发展”优质护理项目，初步实现了本项目实施的

目的：逐步将预防跌倒知识信息输出有效提升其健康行为，降低辖区老年人跌倒发生率，提升老年人生活质量，打造“零跌倒”社区。

2.2我中心开展10年的“情暖夕阳•康乐延续”压疮护理服务项目，截止2023年底共入户服务3650人次，其中换药1017人次。10年时间里，努力提升“家庭照顾者”的防压疮照顾技能，不仅减轻了病患的痛苦和家属的照护难度，更节约了医疗开支，取得了社会效益和经济效益的双丰收。本项目荣获2021年度上海市社区卫生特色服务项目，取得了可喜的成绩。

2.3短视频助力健康教育高质量发展：本中心坚持以提高居民健康素质为目标，持续做好健康促进工作，合理搭乘科技创新和信息化快车，制作了各类科普短视频，在微信视频公众号、抖音等多平台传播健康科普知识，转变健康教育服务提供的模式，实现健康促进医院高质量发展。 2023年上海市医疗机构及医务人员健康科普影响力排行榜发布，马陆镇社区卫生服务中心跻身前十强。

2.4互联网＋中医健康管理模式：我中心成功创建成为首轮及第二轮上海市中医药特色示范社区卫生服务中心，我中心老年病房在2020年成功申请了嘉定区中医重点学科（专科）课题《中医药特色护理病房建设》。接下来，护理管理中心将联合中医科和家医团队，坚持中西医并重健康管理，充分发挥中医在养生方面的特色和在全生命周期健康管理中的特别作用，在中医智能辅助诊疗系统基础上，开设中医养生健康讲堂、养生功法教学等，把中医科保健养生的方法，进一步推广到社区，强身健体，延年益寿。

2.5 互联网＋护理服务模式：满足了服务对象的多元化、个体化护理需求，让服务对象在社区就能享受到优质护理服务资源，减少了服务对象及其家属的时间成本、人力成本，有效解决看病难的问题，提升健康获得感，真正做到让辖区居民享受到高品质、专业化的“家门口”、“一站式”护理服务。同时进一步拓展护理服务领域和服务内涵。

2.6全方位、全周期维护和保障人民健康水平是当前健康中国建设的重要目标，安宁疗护事业发展是响应国家政策、推动社会文明进步的重要举措。我中心探索构建医联体视域下的“医院-社区-家庭”三位一体安宁疗护服务模式，体现了生命的尊严，同时也帮助到其家属和家庭平稳地度过居丧期，完成了对人生全程、全方位的关怀和照顾。2023年度我中心成功申报为上海市首批安宁疗护社区示范基地，全力落实了健康嘉定与健康马陆的战略部署，进一步提升本辖区的安宁疗护服务能力和整体文明水平。

3结语

国务院办公厅2021年6月4日发文《关于推动公立医院高质量发展的意见》,公立医院高质量发展应坚持以人民健康为中心，提供更好的可持续的医疗服务目标，为建设健康中国提供有力支撑。我社区卫生服务中心通过“五多模式”：多学科、多团队、多形式、多阶段、多合作，积极建设护理、健康和康复三大管理中心，联合家庭医生团队的协作，针对老年人群、全人群、功能障碍人群、慢性病人群和临终期人群不同人群，积极开展三级预防，在疾病的病前、病中、病后各个阶段采取相应的健康教育，在“医院-社区-家庭”三级联动的服务模式下，帮助居民提高健康意识和对自我健康状况的认知，从居民及其家庭的实际健康需求和合理期望值入手，提供多形式的个性化健康教育，将信息输出有效提升居民的健康行为，纠正居民不良的生活方式，养成良好的生活方式，改善居民的健康状况。

参考文献：

［1］习近平.高举中国特色社会主义伟大旗帜为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗---在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告［M］.人民日报，2022-10-26( 01)．

［2］参见《中华人民共和国2021年国民经济和社会发展统计公报》，载中国政府网，http://www.gov.cn/shuju/2022-02/28/content_5676015.htm, 2023年5月21日访问.

［3］师昉，李福亮，张思佳，等.中国老年跌倒研究的现状与对策[J].中国康复,2018.33(3):246-248．

［4］EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel,NationalPressureInjuryAdvisoryPanel.PanPacificPressureIniuryAlliancePreventionandtreatmentofpressureulcers/injuries:clinicalpracticeguideline[S].EPUAP/NPIAP/PPPIA:2019.

患者自我管理水平的作用及其影响因素分析[J].现代诊断与治疗,2021,32(1):135-137.

（第一作者）个人简介：姓名：赵珊珊出生年：1982性别：女籍贯：江苏盐城单位：上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心职称：主管护师学历：本科研究方向：社区护理；老年护理；护理安全和管理

（第二作者）个人简介：姓名：顾吉出生年：1977性别：女

籍贯：上海嘉定单位：上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心职称：副主任护师学历：本科研究方向：护理管理

（第三作者通讯作者）个人简介：姓名：陆萍出生年：1974性别：女籍贯：上海嘉定单位：上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心职称：主任医师学历：本科研究方向：社区医院管理

（第四作者）个人简介：姓名：蔡靖瑶出生年：1999性别：女籍贯：上海嘉定单位：上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心职称：护师学历：本科研究方向：社区护理