程志源主任辨证论治儿童鼾症经验探析

程志源主任辨证论治儿童鼾症经验探析

李  青 

（浙江省武义县第一人民医院，浙江 武义 321200）

腺样体是位于鼻咽顶和后壁交界处的淋巴组织团块，在免疫系统的发育中起着重要作用，并作为对感染的防御，是第一个与呼吸道和消化抗原接触的免疫器官，其在2~6岁时生理性增生最明显，10岁后逐渐萎缩，腺样体肥大（adenoid hypertrophy，AH）是由腺样体反复受到炎症刺激发生的病理性增大而引起的相关临床症状[1]，儿童AH的病因尚不完全清楚，可能与感染、过敏、免疫反应或遗传因素有关[2]，是儿童上呼吸道阻塞的常见原因，近年来，随着生活方式及饮食结构的变化，本病发病率为9.9% ~ 29.9%，呈逐年上升趋势[3]。临床症状常伴有呼吸方式的改变，如打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕等，会导致慢性鼻窦炎、儿童颌面发育畸形，出现腺样体面容，并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，影响语言、身体和智力发育，干扰学习、认知功能，出现心理、行为问题[2,4]。目前西医保守治疗多采用白三烯受体拮抗剂或鼻喷激素，或手术切除为主要治疗手段，手术治疗创伤性大，且部分家长难以接受，更倾向于保守治疗，且有部分研究认为，腺样体不应过早切除，影响免疫功能。中医药治疗腺样体肥大可明显缓解打鼾、张口呼吸症状，使儿童安全度过腺样体肥大敏感期。

一、病名考略

    考中医文献，鼾症古称“鼾眠”，《诸病源候论·鼾眠候》谓：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。”，有因“鼻窒”（相当于西医“鼻炎”“鼻息肉”）所致者，如：《本草纲目·百病主治药·鼻》载：“鼻窒，是阳明湿热，生息肉。”，有由“颃颡不开”（相当于西医“腺样体肥大”）引起者，如：《黄帝内经灵枢集注·忧恚无言》曰：“因颃颡不开，分气失也。盖以申明颃颡乃腭之上窍，口鼻之气及涕唾之从此而相通者也。”（《灵枢识·经脉》：“志云：颃颡，腭上窍也。”《中医辞典·颃颡》：“颃颡（háng sǎng杭嗓），指咽后壁上的后鼻道，是人体与外界进行气体交换的必经通路。足厥阴肝经过此。相当鼻咽部。”），亦可由“乳蛾”（西医称“扁桃体肥大”）导致，如：《外科十法·乳蛾》记录：“乳蛾生喉间，状如乳头。一边生者，名单乳蛾，两边生者，名双乳蛾。”，《外科心法要诀·乳蛾》谓：“此证由肺经积热，受风凝结而成。”

二、辨证论治

    总结2018年1月至2023年6月程师在我院接诊的265例“鼾症”患儿，其主证为睡眠时打鼾、张口呼吸，用药以山慈菇、夏枯草、皂角刺、蝉蜕、姜半夏、制厚朴、炒枳实、焦六神曲为主方，按以下证型随证加减治疗。

风热犯肺型：症状多伴有鼻塞或流涕，或咳嗽无痰，舌（淡）红，苔薄白（腻），咽红，或扁桃体红肿。治拟疏风清肺，化痰散结。常合用金银花，连翘，炒黄芩，炒牛蒡子，防风，射干，桔梗，白芷，辛夷，陈皮，生甘草。涕脓稠加败酱草，扁桃体红肿加重楼。

    痰热蕴结型：症状多伴有鼻流脓涕，口臭，或咳嗽脓痰，舌红，苔（薄）黄（厚）腻。治拟清热化痰，祛瘀散结。常合用金银花，连翘，射干，桔梗，桃仁，昆布，余甘子，生甘草。病程长，扁桃体和/或腺样体肥大明显者，加三棱，莪术。

    脾虚痰湿型：症状多伴有形体肥胖，鼻流白浊涕，或咳嗽白痰，舌淡，苔（薄）白（厚）腻。治拟健脾益气，化痰散结。常合用炒党参，炒山药，茯苓，炒白术，砂仁，石菖蒲，制远志，陈皮，炒苏子，紫苏梗，炙甘草。大便溏粘，加干姜、炒苍术。

脾虚肝旺型：症状多伴有厌食、偏食，夜寐不安，磨牙，多汗，性格暴躁，大便数日一行，好动少静，注意力分散，舌淡红，苔薄白（黄）。治拟抑肝扶脾，消积散结。常合用太子参，山药（或炒），茯苓，白术（或炒），炒鸡内金，焦山楂，钩藤，柴胡。大便干结，加余甘子、瓜蒌子。

三、讨论

现代医家认为本病病机多从以下而论

从“气血”而论 隋代巢元方《诸病源候论》曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。气血若调，虽寤寐不妨宣畅”，袁斌教授[5]认为气血瘀阻、肺脾气虚贯彻本病始终，气虚无力推动血行，日久成瘀，肺主通调水道，脾主运化水液，肺脾气虚，则运化无力，津液输布异常，气虚日久，血行无力，日久成瘀，治病分缓急，急性期解毒散结、活血化瘀为主，缓解期补益脾肺。

从“痰”论治 周小军教授[6]认为本病病理因素为“痰”，张仲景言：“颃颡之窍不开，则清气不行，清气不行，则浊液聚而不出”。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，肺不足，津液输布失调，凝聚成痰，脾不足，运化水液失常，水液停聚成痰，脾为生痰之源，肺为储痰之器，虽病位在肺，但以治脾为根本，治疗以升麻、蒲公英、干鱼腥草、白芷、辛夷、广藿香、石菖蒲、茯苓、薏苡仁、夏枯草、川芎为基础方，随证加减。

从“痰瘀”论治 常克教授[7]认为本病病机，以脾虚为本，痰瘀为标，治病分三个阶段，前期以疏散表邪，消痰祛瘀为治则，后期着重于健脾，脾运则气血津液得以正常布散，水湿痰饮无以聚化，则不会痰凝瘀阻。

从“痰热”论治 张涤教授[8]认为鼾症属“痰核”范畴，《丹溪心法》曰：“凡人身重有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”，本病由“痰”所致，加之小儿纯阳之体，无论外感时邪或夹食滞，易从热化，以致痰热郁结，肺气不利，治以清热化痰，软坚散结，宣畅肺气。

    程师从事儿科工作多年，通过临床辨证论治，积累大量的丰富经验，认为鼾症多是外邪致病为诱因，“热、痰、瘀”积聚咽喉为病理因素，病位在鼻咽及肺，总结出风热犯肺型、痰热蕴结型、脾虚痰湿型、脾虚肝旺型4种临床常见证型，治疗以“消法”为本病治病核心，“消”为八法之一，意取消除散结，消散体内有形积滞，祛除病邪。腺样体肥大，可理解为“肿”，肿胀导致局部血液循环不畅而致“瘀”，水湿运行不畅而为“痰”，“痰、瘀”源于肿，故治疗本病，程师以散结消肿为主要治则，“肿”消则痰祛瘀消，再根据证型加减用药，分型论治，但散结二字贯穿始终。目前西医以腺样体切除术为治疗腺样体肥大的最有效方式[9]，虽在短期内可以缓解症状，但手术切除治疗也有术后出血、感染、术后复发的可能[10,11]，而中医药治疗小儿腺样体肥大，具有副作用小、不易复发、无创伤等特点，优势显著，更易接受。程师以为无论西医中医，任何治疗手段都是“治已病之病”，只是缓解腺样体肥大的一种措施，而《黄帝内经》言治未病者为圣人，未病先防，在未患本病之前就积极预防，做到起居有时，饮食有节，情志调和，通过运动提高自身免疫力，避免疾病的发生，故科学护理、防止复发才是解决问题的关键。所以，要求患儿在生活中注意以下几点：（1）保证足够睡眠，加强体育锻炼，增强体质，提高孩子的机体免疫力，预防感冒以减少扁桃体和腺样体感染的机会。（2）忌食过甜、煎炸、烘烤、冷冻、寒凉食品，少吃肉类特别是猪肉，多吃蔬菜、豆类和优质蛋白（鱼和蛋）以增加营养。（3）补充维生素 D 和微量元素锌。（4）检测过敏原，不吃容易过敏的食物，早晚（特别是雾霾天气）戴口罩，避免过敏原刺激。

参考文献：

[1]张亚梅,张天宇.实用小儿耳鼻喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:312.

[2]Niedzielski A, Chmielik LP, Mielnik-Niedzielska G. Adenoid hypertrophy in children: a narrative review of pathogenesis and clinical relevance. BMJ Paediatr Open. 2023 Apr;7(1):e001710.

[3]Wang P, Kong W, Shan Y. The efficacy and safety of Chinese herbal compound or combined with western medicine for pediatric adenoidal hypertrophy: A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Sep 4;99(36):e22023.

[4]张作庆,王婷婷,韩海斌等.腺样体肥大学龄期儿童的行为问题[J].中国心理卫生杂志,2023,37(06):485-490.