微创无气腹腹腔镜液压对开卷地毯式完整彻底  切除腺肌症病灶保留子宫降低术后复发率的研究

微创无气腹腹腔镜液压对开卷地毯式完整彻底  切除腺肌症病灶保留子宫降低术后复发率的研究

 1魏利  2张亚琴3宋芳 4汪红霞 5张家莉 6赵银凯

1河南省人民医院妇产科2,3 ,4，5解放军空军郑州460医院   6郑州大学第三附属医院妇产科 

弥漫性子宫腺肌症如何能彻底干净的挖除病灶保留子宫，将术后复发率降到最低，并且能通过微创不开腹完成手术，是众多腺肌症患者梦寐以求的愿望。目前国内外挖除腺肌症病灶的方法众多，有开腹手术的、有腹腔镜微创手术的，要么创伤大，要么术后复发率高。笔者通过多年实践摸索，创立了通过微创无气腹腹腔镜，术中液压止血、卷地毯式干净彻底挖除腺肌症病灶，目前没有发现手术后复发者，极大的满足了大量腺肌症患者的愿望，现介绍如下：

             资料与方法

   1.临床资料：选择2015年1月至2022年1月行无气腹腹腔镜下挖除弥漫性子宫腺肌症病灶，保留正常子宫组织，共268例。年龄20～55岁，平均46岁，腺肌症病程最短2年，最长22年，平均9.2年。术后病理诊断均证实为子宫腺肌症。

   2.入组标准：术前B超或者核磁共振确诊腺肌症；子宫最大经线不超过9厘米；排除宫颈、子宫内膜癌变。

   3.痛经评估标准：采用VRS法：0分：无痛经；1分：因痛经丧失一定的工作效率；2分：因痛经需部分时间卧床休息并丧失部分工作效率；3分：因痛经需要卧床一天以上，没有工作能力。268例患者2分16例，3分252例。

   4.手术方法：术前准备同开腹手术，无手术禁忌证。均采用全麻。手术操作：消毒铺巾后，将麻醉架置于脐耻间，外套无菌塑料套，作为简易悬吊装置。脐上缘，按脐轮的弧度左右方向横行切开皮肤，切口长约1cm，以直径10mm的穿刺套管针（trocar）穿刺进入腹腔，置镜后取头底臀高位，于耻骨联合上二厘米横行切开皮肤3cm，钝性分离皮下脂肪，横行切开腹直肌前鞘，分类腹直肌，打开腹膜，置入切口保护套70*70*35，将大皮针掰直穿上2个0可吸收线，于切口保护套上2～3cm由外向内扎入腹腔，针再由切口保护套内穿出，将线头线尾绑于麻醉架上，形成一简易悬吊装置。子宫肌层注射垂体后叶素6u，同时注入生理盐水300～500ml，形成液压止血效果，冷刀正中垂直剖开子宫体至宫颈处，采用““卷地毯”式彻底干净挖除腺肌症病灶，保留子宫上的正常组织，仔细检查确定病灶挖除干净后，将创面彻底止血，首先用可吸收线建立宫腔，然后建立子宫外轮廓，冲洗盆腔后手术结束。

                         结   果 

    1.手术时间、术中出血情况：268例手术均顺利完成，没有中转开腹，手术时间98～158分钟，平均108分钟，手术中出血200～400ml，切除子宫腺肌症病灶组织称重68～288克，平均128克。

    2.术中情况：268例患者中，合并卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊）者128例，均同时手术中剥除巧囊。合并子宫肌瘤159例，均手术中一并剥除肌瘤。135例患者术中发现盆腔腹膜子宫内膜异位症，均电灼处理。

    3.术后恢复情况：住院天数4～6天，平均5.1天。12例血性引流液超过500ml，3例出院前B超显示盆腔积液深度＞5cm，出院后经服用中药，一个月后复查积液消失。

    4.随访情况：目前所有病人均在随访中，经期VRS评分评0分251例，评1分7例。手术后三个月复查CA125均降至正常。268例病人2例手术后闭经，其余病人手术后月经量明显减少。268例病人术后三个月复查女性激素六项检测均在正常范围内。手术后三个月复查，子宫平均体积由术前的88cmx71cmx56cm缩减至术后的40cmx30cmx28cm，268例随访至今未发现复发者。

                 讨    论

    子宫腺肌症最彻底可靠的治疗方法就是切除子宫，但近年来子宫腺肌症的发病年龄逐渐降低，我们遇见最小的年龄仅14岁，另外随着三胎政策的实行，离婚率居高不下等原因，现代女性要求切除子宫的愿望大大降低，女性朋友们不再把子宫单纯的当做生育器官，即便是没有生育需求，女人们也希望做一位完整的女性。子宫腺肌症患者来医院求助于医生，一是请医生根治痛苦；二是要求保留子宫；三是最好不开刀，微创是现代医学的世界性潮流，不论是医生还是患者，都在推崇微创。带气腹腹腔镜由于腹腔镜手术器械没有触觉感，手术器械灵活性的限制等等，在挖除弥漫性腺肌症病灶的过程中一直没能挑起重任，包括在世界一流的医院里面，妇科医生通过带气腹腹腔镜挖除腺肌症病灶后的复发率高达30%以上，如此高的手术后复发率让腺肌症患者望而却步。笔者在2005年发明的弥漫性子宫腺肌症保宫U手术只是满足了腺肌症患者前二个条件，由于仍需开腹手术，创伤比较大，术后恢复时间比较久，患者的接受度、依从性比较差。

    国内外基础研究表明，气腹腹腔镜手术对病人心肺功能、腹腔内脏气血流灌注及巨噬细胞系统的干扰比较大，由腹腔向胸腔的压迫有时还会引起心肺功能障碍，关键是有气腹腹腔镜只有手术器械才能进入腹腔，没有触觉感，无法感知所触及的组织软硬度，是否正常。而无气腹条件下实行腹腔镜手术是对气腹下腹腔镜手术的一项重要革新与完善，它可以消除气腹对病人的不利影响，关键是通过下腹部不同的入路途径，术者的手指可以进入盆腔触摸子宫，通过触摸来判断是否有腺肌症病灶组织，这就给我们提供了一个机会：能够完整彻底的把腺肌症病灶挖除干净，从而进一步降低手术后的复发率，同时，各种开腹手术的器械也可以通过微创通道进入腹腔进行操作，大大提高了手术效率、安全性。通过我们286例病人的实践，效果良好，安全性高，能够完整彻底的挖除腺肌症病灶，目前没有发现手术后复发者。

    本方法采用的腹壁悬吊技术比较简单，用可吸收线将腹壁吊于麻醉架上即可，简单实用，手术操作采用我们常规开腹的手术器械，不用采购额外的设备与手术器械，可以大幅度降低病人负担，在基层医院即可开展此类手术。手术进入路径一般采用耻骨联合上二厘米横行三厘米伤口，子宫肌层加压注射垂体后叶素减少出血，要经常进入手指触摸子宫组织来判断是否有腺肌症病灶，力争完全彻底的挖除腺肌症病灶，当判断腺肌症病灶彻底挖除干净后，首先是要彻底止血，这一步非常关键，然后采用U形重叠缝合法重塑子宫。放置引流管后手术即可结束。由于本方法操作空间有限，在初学者不宜做子宫过大的病人，当经过一段时间实践后，可以将子宫不超过10厘米的腺肌症患者纳入无气腹腹腔镜手术适应症。

               参考文献

（1）王斌 魏利 谢俊敏 子宫肌层U形切除治疗弥漫型子宫腺肌病患者痛经的临床观察. 中国妇产科临床杂志，2009，10：5 ，379-380