PICS-F心理干预方案对PICU患儿家属不良心理的影响

PICS-F心理干预方案对PICU患儿家属不良心理的影响

李东  孙悦霖

400015

重庆医科大学附属儿童医院重症医学科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿童代谢与炎症性疾病重庆市重点实验室，重庆 400014

Department of Intensive Care Unit Children’s Hospital of Chongqing Medical University, National Clinical Research Center for Child Health and Disorders, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders，Chongqing Key Laboratory of Pediatric Metabolism and Inflammatory Diseases，Chongqing 400014

通讯作者 孙悦霖，email：547370237@qq.com

项目来源：重庆市卫生健康委医学科研项目

项目名称：儿童 ICU 后父母 PICS-F 心理干预模型的构建与应用

项目编号：2023WSJK026

【摘要】

目的：探索亲属重症监护后综合征（Post-intensive Care Syndrome-family，PICS-F）心理干预方案对PICU患儿家属不良心理的改善效果。

方法：选取重庆医科大学附属儿童医院重症医学科自2023年1月至2023年6月于ICU出院的且患抑郁、焦虑或PTSD的父亲或母亲为研究对象。将研究对象随机分为对照组及干预组，对照组予以常规出院后随访，干预组予以PICS-F心理干预方案进行干预，持续时间至患儿出ICU后3个月。主要观察指标为研究对象ICU后1月、2月和3月PTSD、焦虑和抑郁情况。

结果：干预组与对照组出ICU后1月、2月和3月的PTSD率、焦虑率和抑郁率逐渐下降，P<0.05。干预组与对照组在出ICU后1月和2月的PTSD率、焦虑率和抑郁率上的差异无显著统计学意义（P>0.05），但在干预组出ICU后3月的PTSD率（15.82% vs. 37.97%）、焦虑率（53.09% vs. 72.15%）和抑郁率（60.49% vs. 78.48%）均低于对照组，P<0.05。

结论: PICS-F心理干预方案通过多学科综合性干预措施，能有效减少PICS-F对家庭成员产生的不良心理影响，干预措施值得推广应用。实施周期建议至少3个月。

【关键词】：亲属重症监护后综合征；心理干预方案

Abstract

Objective: To compare the effect of psychological intervention on Post-intensive Care Syndrome-family (PICS-F), so as to provide more theoretical basis for early detection and intervention of PICS-F.Methods: the parents of all children discharged from ICU from 2023.01.01 to 2023.06.30 in the Department of critical Medicine, affiliated Children's Hospital of Chongqing Medical University were selected as screening objects to screen out the groups with main symptoms of PICS-F such as depression, anxiety and PTSD.The subjects were randomly pided into control group and intervention group. The control group was given routine follow-up after discharge, and the intervention group was treated with PICS-F psychological intervention program, which lasted until three months after ICU.The main outcome measures were comparing the incidences of anxiety, PTSD and depression between the two groups. P < 0.05 indicates that the difference is statistically significant.

Result: The rates of PTSD, anxiety and depression in intervention group and control group decreased gradually at one month, two months and three months after ICU (P < 0.05).There was no significant difference in the incidences of anxiety, PTSD and depression between the intervention group and the control group at one and two months after ICU. Three months after ICU, the incidence of PTSD (15.82% vs. 37.97%), the incidence of anxiety (53.09% vs. 72.15%) and the incidence of depression (60.49 vs. 78.48%) in the intervention group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion: The psychological intervention program with comprehensive multidisciplinary interventions can effectively reduce the adverse psychological effects of PICS-F on family members, which is worth popularizing and applying. The implementation cycle is recommended for at least three months.

Key words: Post-intensive Care Syndrome-family; psychological intervention program

随着重症医学技术的日益发展，长期带病生存已取代死亡成为重症医学科（Intensive Care Unit, ICU）重要的治疗结局[1]。ICU患者出院后其本人或亲属的认知、情感、心理、躯体及社会适应能力等各方面所出现的障碍被美国危重症医学会（Society Of Critical Care Medicine, SCCM）定义为重症监护后综合征(Post-intensive Care Syndrome, PICS)及亲属重症监护后综合征（Post-intensive Care Syndrome-family，PICS-F）[2-4]。家庭面对危重疾病的不良心理后果，包括焦虑、急性应激障碍、创伤后应激综合征（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)、抑郁和过度悲伤等，对家庭成员的生理和心理造成不良影响。

1 资料与方法

1.1 PICS或PICS-F群体的筛查方法

国际上尚无针对PICS或PICS-F群体的筛查方法，在实践中我们遵循2020年SCCM关于PICS的共识声明，筛查出具有抑郁、焦虑、PTSD等PICS-F主要症状的群体，将PHQ-9量表(Patient Health Questionnaire-9)用于抑郁症筛查(评分＞4分认为具有抑郁症状)，此量表的克朗巴赫系数为0.928，信度较好；将GAD-7量表(General Anxiety Disorder-7)用于焦虑症筛查(评分＞4分认为具有焦虑症状)，此量表的克朗巴赫系数为0.949，信度较好；将PCL-5量表(The PTSD Checklist for DSM-5)用于PTSD筛查(再度经历［分值①=项目1-5中的最高得分］、回避［分值②=项目6-7中的最高得分］、认知和情绪的负面变化［分值③=项目8-14中的前两位最高得分之和］、过度唤起［分值④=项目15-20中的前两位最高得分之和］，分值①+②+③+④≥38分即可诊断为PTSD)，此量表的克朗巴赫系数为0.956，信度较好。

1.2一般资料

选取重庆医科大学附属儿童医院重症医学科（以下简称本单位）自2023年1月至2023年6月于ICU出院的所有患儿的父亲或母亲为筛查对象，ICU出院当天运用PHQ-9、GAD-7、PCL-5筛查量表进行初步筛查，将符合抑郁症或（和）焦虑症轻度及以上症状、或（和）符合PTSD诊断标准的人群纳入研究。将研究对象随机分为对照组及干预组，对照组予以常规出院后随访，干预组予以PICS-F心理干预方案进行干预。每位研究对象均已签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准。

1.3 PICS-F心理干预方案

a.家长可持续、便捷地获得心理健康服务

患儿入科当天ICU医护人员/社工人员向干预对象做好宣教工作，并通过加入服务工作群、主动告知服务联系方式等途径，建立服务关联，保障亲属随时沟通及寻求帮助。

b.一般行为干预

心理健康服务和医疗服务团队针对干预组对象通过线上沟通与线下交流结合的方式实施一般行为干预。包括访谈了解当前干预对象家庭情况并建档、心理健康相关科教宣讲、为干预对象在ICU设置心理健康服务线下服务站点和线上服务工作群等，并对服务对象及服务内容存档记录，提供心理健康服务，帮助干预对象正确面对困难，降低抑郁和焦虑水平。

c.医学专业人员提供有关儿童发育、行为、教育、护理及康复指导

包含重症医学科、康复科、营养科、医务处等职能部门的儿院医疗服务团队在随访期间通过建立工作群，以无偿咨询、主动提供科教宣讲等方式，为干预对象提供有关患儿生长发育、疾病预后、护理指导、康复及营养支持等相关方面的指导建议。

d.社工人员针对家庭收支财务、就业就医就学等问题与相关部门接洽，适当予以提供支持和帮助

社工人员与项目督导配合，运用社会学、心理学、社会工作专业知识，全面、科学、系统地分析干预对象的家庭特征，必要时主动链接相应部门，如街道办、民政局、妇联、慈善组织、基金会等资源，争取为亲属提供支持与帮助。

1.3 方法

对照组予以常规出院后电话随访。干预组于ICU出院当天即开始予以PICS-F心理干预方案干预，持续时间直至出院后3月。对照组和干预组均于ICU出院后1月、2月、3月予以PHQ-9、GAD-7、PCL-5筛查量表进行随访调查。研究过程由社会学及心理学专家全程质控。

1.4样本量计算

本研究对照组和试验组分别纳入35例作为预实验结果估计最终样本量。采用两组率比较公式估计本研究样本量，公式如下：

根据预实验，对照组家长干预3月后有22.86%依旧为PTSD，即pA=0.2286，试验组家长干预3月后约有45.71%依旧为PTSD，即pB=0.4571。公式参数设置：双侧检验，一类错误为0.05，即α=0.05，检验效能为80%，即1-β=0.8，两组组样本量比值1:1，即k=1，带入公式得试验组需要64例样本量，考虑20%的失访，则对照组与干预组各至少需要81例，共162例患者。

1.5 统计学方法

利用SAS9.4进行数据整理与分析。分类资料采用例数和率进行描述，组间比较采用卡方检验。为降低一类错误，ICU出院后1月、2月和3月末两组的比较的P值采用Bonferroni法调整P值，调整后P值等于原始P值乘以比较次数(3次)，同组内各个时间点的比较采用Bonferroni法调整P值，调整后P值等于原始P值乘以比较次数(3次)。双侧P<0.05认为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1  干预组与对照组基础资料比较

干预组与对照组在家长性别、家长年龄、文化程度、经济忧虑、性别、年龄、住院天数、ICU天数、呼吸机使用天数、意识状态、使用血管药物、输血、康复时间、插管、CRRT、ECMO、CVC、CPR、意外伤害上的差异无显著统计学意义，两组具有可比性，见表1。

表1  干预组与对照组基础资料比较

2.2  干预组与对照组结局指标比较

干预组与对照组出ICU后1月、2月和3月的PTSD率、焦虑率和抑郁率逐渐下降，P<0.05。干预组与对照组在出ICU后1月和2月的PTSD率、焦虑率和抑郁率上的差异无显著统计学意义（P>0.05），但在干预组出ICU后3月的PTSD率（18.52% vs. 37.97%）、焦虑率（53.09% vs. 72.15%）和抑郁率（60.49% vs. 78.48%）均低于对照组，P<0.05。见表2。

表2 干预组与试验组结局指标比较

备注：组内各个时间点的比较采用Bonferroni法调整P值，调整后P值等于原始P值乘以比较次数(3次)，a与出ICU后1月比较，P<0.05；b与出ICU后2月比较，P<0.05；c出ICU后1月、出ICU后2月和出ICU后3月末两组的比较的P值采用Bonferroni法调整P值，调整后P值等于原始P值乘以比较次数(3次)；d干预组失访1例，对照组失访2例；e干预组失访3例，对照组失访5例。

3 讨论

随着对PICS研究的逐渐深入，对ICU照护者结局的关注度也逐渐提升。PICS-F被定义为家属因病人病重或加重的健康问题，包括病人入住ICU期间或转出ICU后，家属表现出的生理障碍、心理障碍和社会适应能力障碍等[5]。有研究发现，在患儿从 ICU 出院后的12个月内10%-42%父母的心理症状符合PTSD的诊断标准，18%-62%出现亚临床症状，23%-31% 出现焦虑，8%-17% 出现抑郁[6]。对于 ICU幸存患儿的父母，创伤后应激症状( Posttraumatic Stress Symptoms, PTSS) 尤其普遍。有研究发现，患儿收治入 ICU 后，其父母PTSS的发生率高达84%[7]。在意外发生或新发疾病诊断后的第一年，PTSS的发生率下降，但许多父母的症状仍持续存在[8]。不良心理后果可发生在新生儿、儿科患者的父母以及成年患者的亲属中，并且可能在出院后仍持续超过4年[9]。

过度应激通过激活人体应激反应系统，可引起频繁、强烈且长时间的应激反应，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴调节分泌异常，和免疫系统、内分泌系统及循环系统等多脏器系统功能调控失衡[10]。此外，全年龄段的ICU幸存者均需要在出院后予以长时间积极护理，PICS-F除了对父母产生直接不良影响外，还可能影响父母在患儿出院后履行必要的照料能力，干扰患儿的康复过程，同时对家庭产生负面影响并降低儿童正常生长发育所需的亲子互动质量[11-12]。

有研究报道，鼓励ICU住院患者书写ICU日记，能帮助家属缓解PICS-F[13]。但由于国内ICU病房的管理模式，书写ICU日记等干预措施难以得到有效实施和推广，有关PICS-F干预措施的报道仍然非常局限，儿科ICU病房关于PICS-F干预方法的研究更是空白。本研究创新性采用以全天候社工服务为中心，集成护理、医疗、心理咨询、出院后管理为一体的干预措施。通过线上与线下相结合的无障碍沟通途径，建立个体化服务关联，给与心理健康和疾病护理相关科教宣讲，提供心理健康和医疗咨询服务，链接相应部门和社会资源，帮助PICS-F家庭正确面对困难，减少PICS-F对家庭成员产生的不良心理影响。本研究发现，干预组和对照组在患儿从ICU出院后2月和3月后，其家长的PTSD率、焦虑率和抑郁率均降低。干预组ICU出院后3月家长的PTSD率、焦虑率和抑郁率明显低于对照组，证实干预措施有效。而干预组与对照组在ICU出院后1月和2月家长的PTSD率、焦虑率和抑郁率差异并无明显统计学意义，因此干预措施的实施周期至少维持3个月。

4 结论

本研究中的PICS-F心理干预方案通过多学科综合性干预措施，能有效减少PICS-F对家庭成员产生的不良心理影响，干预措施值得推广应用。实施周期建议至少3个月。未来将进一步推进PICS-F干预方案的多中心研究，以期为PICS-F早期发现、早期干预提供更多的理论依据。

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