针灸联合刺络拔罐治疗四边孔综合征 1 例

针灸联合刺络拔罐治疗四边孔综合征 1 例

孔令忠

亳州市人民医院   康复科二病区（针灸）

四边孔位于肱骨内侧与肩胛骨外缘之间，是由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头肌腱及肱骨外科颈内侧组成的四边形孔隙，其中有腋神经及旋肱后动脉穿行。四边孔综合征即二者在四边孔处受压导致的一系列临床症 状，主要表现为四边孔压痛，伴肩臂外侧感觉障碍、三 角肌功能受限等。该病临床少见，因症状缺乏特异性， 常与颈椎病、肩袖损伤、臂丛神经损伤等混淆。笔者在临床跟诊时发现1例非典型症状病例，现分享如下。

病历介绍 患者，女，58 岁，主诉“左上臂疼痛伴无力半年余”，于 2023年8月2日初诊。入院前半年患者因长期抱孩子，出现左上臂后外侧疼痛，起初为隐痛，无关节活动受限及其他不适，休息后可缓解，未治疗；后症状逐渐加重，自觉左上臂及肩后侧刺痛，呈持续性，夜间无明显加重，伴肩关节外展、外旋活动受限、肘关节提重物无力，长时间家务劳作后加重。患者先后多次于当地医院骨科、推拿科就诊，诊断为“神经根型颈椎病、肱骨外上髁炎、肩袖损伤”，予肩颈推拿、止痛药口服（具体不详）、肘关节局部敷药等治疗，疼痛可缓解，肘关节无力症状仍有，辗转至我院就诊。

患者既往体健，否认冠心病、糖尿病、肺部疾病、结核、肿瘤等病史，否认肩关节外伤史。刻下症：左上臂后外侧持续刺痛，无上肢及背部放射痛，伴左上肢乏力，肩关节外展、外旋受限；胃纳可，夜寐一般，二便无殊；舌淡红苔薄白，舌边有瘀点，脉弦细。查体：心肺无殊，腹平软，无压痛，颈软，无抵抗，上臂疼痛VAS 评分 5 分；左肩外旋 0 ～ 30°、外展 0 ～ 80°，内旋、内收、后伸正常，左三角肌浅感觉减退，左侧四边孔压痛（++），疼痛弧试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），左前臂肌力、肌张力正常，肘关节活动均不受限，前臂伸肌牵拉试验（-），上肢腱反射存在。辅助检查：颈椎正侧位片示“颈椎退行性变”。颈椎间盘 CT 平扫示“颈 4 ～ 5、5 ～ 6 椎间盘膨出”。

西医诊断：四边孔综合征；中医诊断：肩痛，气虚血瘀证。治宜补气活血，化瘀止痛。

针灸治疗：患者坐位，取患侧肩贞、臑腧、肩髃、臂臑、曲池、阿是穴，选用 0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，直刺进入，得气后行平补平泻法；肩贞、肩髃、小圆肌上阿是穴各予温针灸两壮，待艾炷燃尽后拔针，共40分钟。刺络拔罐：定位触及患者小圆肌的条索状结节，以及压痛明显处为中心直径3 cm，碘伏消毒，选用一次性采血针均匀点刺出血，再用一次性塑料罐拔罐，留罐5分钟，共拔出瘀血约5mL。治疗后患者自觉上臂刺痛感较前减轻，提物时肘关节较前有力。专科查体：VAS 评分 2 分，四边孔压痛（±），肩关节外展0 ～ 120°，外旋 0 ～ 50°。嘱患者完善肩关节超声及肌电图检查，居家注意患侧保暖，避免肩部大幅度动作诱发疼痛，不适随诊。

8月5 日二诊：患者自诉症状较前均减轻，抱孩子后疼痛明显加重，休息后可缓解。查体：VAS 评分 3 分，四边孔压痛（+），其余同前。效不更方，嘱患者居家减少家务劳作，避风寒，加强小圆肌功能锻炼。

针灸治疗每周3次，刺络拔罐每周 1 次，治疗两周后患者疼痛基本消失，肩关节活动正常，肘关节无力感消失。两周后电话随访，疼痛未复发，无活动受限，可正常居家工作生活。

按  肩贞与四边孔解剖位置相近，《针灸甲乙经》曰：“肩贞，在肩曲胛下，两骨解间，肩髃后陷中”“（手臂）麻痹不举，肩贞主之”，提示肩贞穴正在肱骨与肩胛骨之间的肌肉凹陷中，且肩贞主治肩痛、上肢不遂等疾病；在定穴时，从肩后纹头开始，沿肩胛骨外缘向上触摸，触及有凹陷感且患者压痛明显处，即为肩贞穴。肩髃、臂臑、曲池为手阳明大肠经经穴，均可治疗肩臂疼痛，上肢不遂，虽患者疼痛局限于肩臂后侧，然阳明经多气多血，考虑病程迁延，总属本虚标实之像，针刺阳明经穴可行气活血，通利关节。《灵枢·经筋》曰：“以痛为腧”，《太素·经筋》又注：“言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸腧也”，故沿疼痛区域按压，寻找压痛点即为阿是穴，刺之以散结疏经通络。灸法有温经散寒，补虚培本，行气活血，消肿散结的作用。在针刺治疗时，予温针灸以将热力渗透入体内，达到温通经脉、益气活血的作用，于肩贞及阿是穴温针灸两柱，以弥补普通针刺在温补上的不足。《灵枢·九针十二 原》曰：“凡用针者……苑陈则除之”，患者痹痛日久， 久病必瘀，恶血留内，致经脉不通，故在小圆肌有条索状结节且压痛最明显处，予刺络拔罐法，宣散壅滞之气血，尽可能排出瘀血，祛除邪气，改善血液循环，达到祛瘀疏经通络的作用。