一例肝硬化患者的护理体会

一例肝硬化患者的护理体会

胡积玉

重症医学科

摘要；肝硬化是由于不同的疾病因素长期作用于肝脏而导致的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。临床表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现消化道出血、感染、肝性脑病等多种并发症[1]。肝硬化是消化系统常见疾病，主要由于多见于20~50岁男性，年发病率为17/10万，由病毒性肝炎导致的肝硬化在我国约占60%~80%。该病病死率高，病程长，无法治愈，患者及家属易出现自暴自弃的心理。本文总结一例病毒性肝炎致肝硬化患者的护理体会。

关键词：肝硬化 心理护理  饮食护理  气道护理  血浆置换

1.病例介绍 lo

1.1病情介绍

患者，女，56岁，因“呕血1小时”于2023年5月27日由120送入我院急诊，途中出现一过性昏迷，伴有心慌胸闷，腹部不适，无黑便，伴有畏寒无发热，到我院急诊，拟“1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血；2.肝硬化失代偿期；3.失血性休克”于19:14介入科。查体：神志淡漠，精神差，贫血貌，皮肤巩膜可见轻度黄染，腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波。上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张。肝浊音界存在，移动性浊音阳性，双下肢无明显水肿。当日全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫+增强；胸部CT平扫示：1.肝硬化、脾大，门脉高压，腹水；2.部分肠管积液稍扩张，随诊；3.双肺下叶坠积性炎症可能。

1.2治疗及转归

患者入介入科后积极予以抑酸护胃止血等措施，并于21:10在局麻介入下行颈静脉肝内门体静脉分流术，因门静脉处于休眠状态未成功，并于5月28日在全麻插管下行腹腔静脉分流术，术毕由介入科转入ICU，入科后予以呼吸机辅助通气、抗感染、补液、输血、纠正低蛋白血症，伤口换药等处理。5月29日拔除气管插管，患者术后出现高热，留取血培养及腹水培养后调整抗生素治疗。患者胆红素持续升高，凝血功能差，考虑肝衰竭，于6月1日会诊后予血浆置换治疗。6月2日患者家属放弃治疗予16：00办理出院手续。出院后患者一般情况好转，家属为进一步治疗再次入我科治疗，经过多次血浆置换患者胆红素等指标较前好转，于6月16日转入介入科。

2.护理

2.1引流管护理  患者术毕转入ICU后带入腹腔引流管一根，按照护理常规予以放置标识，妥善固定导管，告知患者导管的重要性及必要性，指导患者翻身等活动时，勿牵拉，防止管路移位脱出；保持引流管的通畅性，避免出现打折扭曲受压等情况，经常挤捏引流管，避免堵塞，若突然无液体引出考虑管路堵塞；每天更换引流袋，记录引流液的颜色、性状及量，若引流液由黄色变为血性，一般提示腹腔内出血。若引流液转为淡绿色甚至出现恶臭，可能出现消化道瘘。若颜色变为浑浊，可能表示存在感染，这些均需要及时告知医生进行处理；及时倾倒引流袋，勿使引流袋过满，注意无菌操作；给予患者抬高床头30°~45°，维持良好的引流功能；观察伤口周围皮肤及敷料情况，有污染或渗液时及时更换，保持切口的无菌，预防感染。

2.2气道护理  患者气管插管，呼吸机辅助通气，设置合适的呼吸机模式及参数，为减轻患者不适，予以镇静镇痛，保持患者插管期间RASS评分在-2~0之间；运用绳结绷带8字型固定气管插管，记录插管的深度，防止脱管或进入过深导致肺部异常情况，必要时予以保护性约束；每班次测量气囊压力，保持气囊压力维持在25~30cmH2O,保持呼吸机管路的密闭性及通畅性，及时倾倒积水杯冷凝水，调节合适的加热档位使气道处于等温饱和界面；抬高床头30°~45°，及时清理呼吸道痰液，保持通畅，必要时予以雾化吸入震动排痰等措施促进痰液的排出；q6h口腔护理，保持口腔清洁。患者术后第二天拔除气管插管，改鼻导管吸氧，嘱其多咳嗽，促进肺部痰液排出。

2.3发热的护理 患者术后持续发热，最高温度可达40.2℃。护士应及时监测体温变化予以冰块、冰贴降温及温水擦浴，高热时可遵医嘱使用药物降温，调节抗生素的使用；发热时常伴随着出汗，予补充电解质，注意通风保持室内环境温湿度适宜，保持患者床单位及衣物清洁干燥避免患者着凉。

 2.4 ⾎浆置换的护理 ⾎浆置换是⼀种清除⾎液中⼤分⼦物质的⾎液净化疗法，将⾎液引⾄体外循环，通过膜或离⼼式⾎浆分离⽅法，从劝学中分离并弃除⾎浆，再补充等量新鲜冰冻⾎浆、⽩蛋⽩置换液，以清除⾎液中的致病因⼦，达到治疗的⽬的。 ⾎管通路是⾎液净化患者的⽣命通道，建⽴及与维护⾎管通路显得尤其重要。该患者置⼊左股静脉⾎透导管⼀根，置管前予备⽪，穿戴隔离⾐，碘伏消毒穿刺点周围⽪肤，置管时遵守⽆菌原则，严格⽆菌操作。置管后予以缝线加 3M 敷贴双重固定，床头悬挂⾎液透析及防导管滑脱标识，护⼠站⽩板及床头做好标注，每 4 ⼩时评估⼀次，班班交接。导管两端，纱布包扎，妥善固定，预防导管滑脱。置管后观察穿刺点有无渗血或出血倾向，及时做好处理；血浆置换时密切监测生命体征，观察患者有无排异反应，有无口唇发麻头晕等症状；因枸橼酸会结合体内钙离子而引起低钙血症及血浆易导致过敏反应

[2]，故提前给予静脉注射地塞米松，使用葡萄糖酸钙泵入，预防低钙血症及过敏的发生。注意监测患者的血压变化，若出现低血压时可降低血液流速和血浆置换量，补充胶体，必要时使用升压药。

2.5心理护理  肝硬化伴上消化道出血患者多半有明显人际关系障碍及负性情绪，通过心理护理结合健康教育与患者及家 属积极沟通，可以改善患者情绪，有助于构建和谐的护患关系[3]。患者由于长期与疾病抗争，无法痊愈，这次更是急性加重，表现为呕血，更加导致患者产生焦虑悲哀恐惧等负面情绪，中途放弃治疗。在患者住院期间要加强和患者的交流，了解患者的想法，取得患者的信任，建立起融洽的关系；耐心解释病情，告知疾病的相关知识，消除患者不必要的担心，好转时予以治疗上的肯定，介绍好转出院的病例，增强患者信心；和家属进行积极的沟通，为患者建立有效的家庭支持，减轻患者焦虑的情绪；患者放弃治疗后再次入院进行治疗说明患者情绪得以好转，有一定的信心。

2.6营养支持的护理 肝硬化患者既要保证饮食的营养又要限制饮食,有调查显示，肝硬化患者普遍对肝硬化相关饮食知识掌握不足，并存在不良饮食行为,严重影响患者营养管理[4]基于营养风 险评估、营养状况评估、衰弱及肌少症评估结果制订营养管理方案[5]。应向家属及病人告知导致营养状况下降的因素、饮食治疗的意义及原则，与病人共同制定符合需要而且能接受的饮食计划。保证患者摄入高热量、高维生素、易消化的食物，适当的摄入脂肪，若血氨升高则限制或禁止食用蛋白质，预防肝性脑病的发生。必要时予以肠外营养，如氨基酸、高渗葡萄糖等。

2.7 皮肤的护理 肝硬化患者因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床等因素，易发生皮肤的损伤和感染。沐浴时应避免水温过高或使用有刺激性的沐浴露，可使用性质柔和的产品。皮肤瘙痒时，嘱患者勿用手搔抓，防止皮肤破溃。长期卧床的患者应每天擦浴，保持患者的清洁干燥，勤翻身。

2.8并发症的护理 肝硬化最常见并发症为消化道出血，是由于食管下段或为敌静脉曲张破裂出血所导致。急性出血死亡率为32%。发生呕血时应观察患者呕血的量及颜色，清醒患者使患者处于前倾端坐位，不清醒的患者将患者头偏向一侧，防止患者血液堵住气道，导致窒息，同时予以适当的心理护理，消除恐惧情绪。

2.8.2 肝性脑病 主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷，研究表明TIPS术后是隐匿性肝性脑病的独立因素[6]，护士在管理时要观察患者的意识、行为等情况，注意肝性脑病早期征象。同时去除和避免诱发因素，必要时遵医嘱使用药物或血浆置换等方法降低血氨。

3.小结 肝硬化患者应做好管道、营养、皮肤及并发症、心理等的护理，使患者消除不良情绪，积极治疗，早日康复。

[1]张小宝,李华平,陆春雷,薛成年.失代偿期肝硬化患者血清钠水平与肝功能及并发症的关系[J].安徽医学,2019,(06):673-676.

[2]陈鹏,杜振兰,陈惠仁,何学鹏,楼金星,刘晓东,郭智.血浆置换治疗异基因造血干细胞移植后高胆红素血症的临床分析[J].中国临床医生杂志,2018,46(03):262-264.

[3]高倩.心理护理结合健康教育在肝硬化伴消化道出血患者中的临床应用[J].中国医药指南,2021,19(09):173-174+177.

[4]孟园园,曾艳丽,王歌.肝硬化患者饮食行为、营养风险现状及其影响因素分析[J].中国临床医生杂志,2021,49(06):690-693.

[5]高莹,张建荣,姚壮,吴玉娥,崔鑫浩,叶丽芳,曾芳.失代偿性肝硬化患者肠内营养风险评估及管理方案的构建[J].中华护理杂志,2022,57(19):2332-2338.

[6]刘思琴,王小梅,李霞,梁露文,王可,王瑞.肝硬化患者发生隐匿性肝性脑病的危险因素及预后分析[J].临床肝胆病杂志,2022,38(02):359-364.