医防融合破难题  激活项目惠民生

医防融合破难题  激活项目惠民生

梁家冰¹ 刘娣¹*孟祥凯²

1.山东省莒县疾病预防控制中心；2.山东省莒县人民医院

（山东莒县276500）

一、案例背景

慢阻肺是一种以持续气流受阻为特征的可防可治的疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。该病起病隐匿、漏诊率高，常因早期无症状或症状轻微而延误治疗，严重影响患者的生命质量，也给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。

2021年，山东省莒县获批成为国家慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目县，是山东省首批十个项目点之一。项目内容是为35—75周岁人群进行慢阻肺病高危筛查，每年筛查2000例，对筛出的高危人群进行肺功能检查，高危人群一人一档，以国家项目信息平台为依托，筛查、随访、质控进度在平台实时查看；根据问卷调查和肺功能检查结果，对人群进行分层分类，终身进行综合干预随访，提高慢阻肺高危人群的早期发现率以及慢阻肺患者的早治率。

2023年，为更好地解决项目组织协调、人群抽样、群众依从性、肺功能检查和高危人群随访干预进度等问题，莒县卫健局根据上级精神和莒县工作的实际情况，将项目办调整到莒县疾控中心，县人民医院作为技术指导单位，充分发挥县疾控中心作为全县公共卫生指导机构的优势，通过完善工作机制、整合医疗资源、加强绩效考核等方式，助推我县慢阻肺早期筛查与综合干预项目实现高质量发展。

二、主要做法和工作方案

（一）突出“三个强化”举措，逐步完善工作机制

一是强化管理抓提升。县疾控中心代表卫生行政部门统筹项目组织实施、督导考核，县人民医院负责技术指导、检查培训和质控审核等工作，择优选择医共体内乡镇街道卫生院负责问卷调查、肺功能检查、高危人群分级综合干预和随访等工作。二是强化职责抓推进。有效整合疾控机构和医疗机构服务资源，项目办负责抽调专人成立医防融合管理小组，从疾控机构、医疗机构和基层卫生院分别抽取公共卫生、临床等专业技术人员，专职负责项目推进。三是强化考核抓落实。制定完善项目绩效考核评价方案，细化项目考核措施，将各单位筛查完成数量、高危管理数量和随访数量等关键指标，作为兑现项目资金和发放个人绩效的激励手段，体现政府购买服务和按劳分配的原则。

（二）抓住“四个重点”，持续推进工作落实

一是抓项目难点。经实地调研论证，肺功能检查环节是整个项目的难点，存在肺功能仪配备不足、设备陈旧老化和数据质量不高问题。为此，县卫健局积极协调专项资金72万元，购置肺功能仪21台，新配备的肺功能仪可自动筛选3次最佳肺功能检查报告，能够在一张纸上实现三次数据直接比对，相比以前的肺功能检查报告图，更直观更便于操作，数据质量得到进一步提高。二是抓资源整合。在县卫健局的统一领导下，县疾控中心、县人民医院和基层卫生院三方联动，根据各项目单位工作数量和工作质量，强弱项补短板，统一调配临床医生、统一调配检查工具，实现慢阻肺筛查项目取长补短齐抓共管，全县一盘棋。三是抓群众知晓率和依从性。县疾控中心联合县人民医院、县融媒体中心先后开展健康义诊16次、健康直播间2次，深入项目单位的村街、集市、公共场所，发放慢阻肺筛查明白纸68000余份。四是抓信息化应用。依托国家项目信息平台，县疾控中心做好数据分析汇总工作，印发工作通报24期，先后组织电话质控7300余人次。目前，肺功能上传报告合格率100%，质控合格率100%。

（三）推广“五个一”工作做法，不断增强群众获得感

以慢阻肺免费筛查为切入点，针对筛查出的高危人群及患者，提供一次免费慢阻肺筛查、一张个性化健康教育处方、一套简单易行的呼吸功能锻炼、一条双向转诊绿色通道、一个团队追踪式服务的“五个一”套餐，为高危人群提供系统化连续化服务。

三、工作成效

（一）基层慢阻肺综合防治管理网络初步建成

通过近三年的工作，我们积极争创从零做起，在实践中摸索，2021年至今，累计筛查9452人，高危人群肺功能检查1633人，其中，高危Ⅰ1441人，高危Ⅱ38人，确诊慢阻肺63人。借助慢阻肺筛查项目平台和医共体内远程会诊系统，引导疑似慢阻肺人群到医共体牵头医院进一步检查与治疗，患者病情稳定后，再转回乡镇街道卫生院巩固治疗及随访干预，形成“闭环管理”，双向转诊机制成效显著，目前，受益群众52人。我县初步建成了基层医疗机构、县级疾控机构、综合医院“三位一体”的慢阻肺高危人群早期筛查和干预服务联合体，形成了居民初筛-高危/确诊-随访干预/患者管理有机结合的“无缝隙全程管理”服务网络。

（二）群众知晓率与依从性明显提升

通过开展健康义诊、走进直播间、走进社区村街等活动，40岁及以上居民慢阻肺知晓率由0.9%提高到20%，肺功能检查依从率由4.5%提高到25%。居民对筛查的态度发生了根本转变，从项目开始时“免费项目糊弄人”，转变为免费项目争着做，实现居民“要我做”向“我要做”的意识转变。

（三）县域内医防融合效果凸显

县人民医院和县疾控中心两家单位建立签约合作机制，共同推进医疗与预防融合发展；县人民医院呼吸科与县疾控中心慢性病防制科，探索建立人员双向柔性流动和交叉培训工作机制，专业技术人员每周抽出2天时间轮流到对方科室办公，现场学习业务知识，体验预防和治疗两种不同工作模式，互通有无取长补短，实现了医疗和预防面对面沟通、手把手交流。

通过融合疾控机构和医疗机构的职能和技术，借助慢阻肺筛查项目开展的平台，带动了综合医院和基层医疗机构的学科建设，其中，县人民医院呼吸科创建为全市重点学科，四处基层卫生院增设慢阻肺筛查门诊。此项目的开展，在有效提升基层呼吸系统疾病首诊水平、疾病的早诊早治和方便群众就医的同时，为推动县域内医疗机构和疾控机构的医防协同、医防融合，提供了较好的载体和发展方向（图1、2）。

图1 医防融合破难题激活项目惠民生

图2 各项目点肺功能检查依从率效果对比图

【作者简介】梁家冰（1977.06-），男，汉族，山东省莒县人，本科学历，山东省莒县卫生健康局副主任医师，主要研究方向：公共卫生。

【通讯作者】刘娣（1987.11-），女，汉族，山东省莒县人，本科学历，山东省莒县疾病预防控制中心主管医师，主要研究方向：疾病预防控制。