1例造血干细胞移植术后移植物抗宿主病合并镰刀菌皮肤感染的护理

1例造血干细胞移植术后移植物抗宿主病合并镰刀菌皮肤感染的护理

高东东  钱慧军* 李岩雪 贺辉 孟祥会 吴千堃 柳倩 孟婷

摘要：总结1例急性淋巴细胞白血病行非血缘造血干细胞移植术后患者合并肠道GVHD及阴囊皮肤镰刀菌病的临床治疗和护理经验。做好肛周皮肤护理，并观察阴囊破溃皮肤愈合的程度，采取有针对性的护理措施，主要包括对症药物治疗，做好环境清洁和消毒，同时做好患者及家属的心理护理。经过医护的精心治疗护理，患者肛周皮肤完好无损及阴囊破溃糜烂皮肤得到治愈后出院。

关键词 造血干细胞移植；镰刀菌；肠道GVHD；护理

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation ,HSCT）首先通过采用大剂量放化疗预处理后，经中心静脉导管输注造血干细胞，实现造血和免疫重建，恶性疾病的一种规范化治疗手段，超过60%的病人获得长期无病生存[1-2] 。移植物抗宿主病（graft versus host disease ,GVHD）是造血干细胞移植术后最常见的并发症，胃肠道受累者占23.44%[3]。由于患者腹泻量大，肛周皮肤容易受累，保持肛周皮肤清洁干燥、预防感染非常重要。

镰刀菌是一种广泛分布于土壤和植物的有丝分裂孢子真菌，是常见的腐生菌，是一种条件致病菌，可引起侵袭性或局限性感染，种类繁多，目前发现的菌种有50多个，其中以茄病镰刀菌最为常见[4-5]，主要感染免疫力低下的人群。骨髓造血干细胞移植术后的病人免疫力严重低下，容易引起镰刀菌感染。下面将我院于2024年1月收治一例造血干细胞移植术后患者肠道GVHD合并镰刀菌皮肤感染的患者进行阐述。

1、病例资料

患者，男，27岁，临床诊断：急性淋巴细胞性白血病（AML，M2）。患者有移植意愿，因患者家中无全和供者，DSA阳性，故在骨髓库寻找无关供者。患者于2023年2月顺利施行了造血干细胞移植术，患者与非血缘供者，男供男，HLA10/10相合，A+供A+。2023年2月14日回输供者外周血共248ml。+14天白细胞植活。2023年11月18日完善腰穿及相关检查，并鞘注化疗药，脑脊液中可见大量原始细胞，考虑中枢神经系统白血病。2024年1月7日主因腹泻、高热收入我科。DNA指纹图：患者外周血为完全供者嵌合状态。患者腹泻3～6次/日，解墨绿色稀水样便，量约215～945g。2024年1月8日化验便常规（含潜血）：隐血（+），血常规：白细胞1.77×109/L，血红蛋白79g/L，血小板47×109/L。体温波动在38.3～39℃。遵医嘱给与注射用美罗培南+利奈唑胺注射液抗感染、泊沙康唑抗真菌、山地明抗排异、地塞米松磷酸钠注射液激素治疗、肠外营养支持。患者于2024年2月17日阴囊处皮肤出现破溃糜烂，破溃初期有脓性分泌物直至皮肤表面发黑（见图1）。给与阴囊部皮肤皮疹活检相关检查：真菌培养：镰刀属，茄病镰刀菌阳性；细菌培养：细环病毒阳性。遵医嘱给与患者静脉输注注射用两性霉素B脂质体及注射用两性霉素B局部外敷皮损，联合伏立康唑抗真菌+头孢他啶阿维巴坦抗细菌感染、硫普罗宁保肝治疗。患者腹泻缓解、皮损结痂（见图2）至结痂完全脱落（见图3），病情稳定后予2024年4月1日出院。

2024-2-22（图1）        2024-3-10（图2）      2024.3.25（图3）

2、护理

2.1腹泻及肛周护理：

2.1.1患者移植术后并发肠道移植物抗宿主病，主要表现为大便次数增加，便后保持肛周皮肤清洁干燥非常重要。指导患者每次便后温水清洗肛周，用柔软的纸巾蘸干，注意保暖，肛周给与蒙脱石散及红霉素眼膏交替涂抹预防感染[6]。

2.1.2患者腹泻次数增加对患者使用一次性护理垫也是很有必要的，因为其透气性好，柔软舒适，吸收渗液，既能保持床单位整洁卫生，又能更好保证创面的清洁，减少住院期间并发症的发生 [7] 。

2.1.3 准确记录24h出入量，密切观察患者每日大便的颜色、次数、性状、量。有血便时，监测患者每日血红蛋白，血红蛋白≤60g遵医嘱输注红细胞。

2.2皮肤护理： 

2.2.1我们给与患者每日Q6h碘伏消毒阴囊，再将注射用两性霉素B5mg/瓶+10ml灭菌注射用水稀释，戴无菌手套将稀释好的药液浸湿无菌包内的无菌纱布外敷阴囊皮损部位，Bid/日，1h/次。用药4天后，因等待皮疹活检结果暂停用药，密切观察皮肤变化。2月29日给与静脉输注5%葡萄糖注射液500ml+注射用两性霉素B脂质体150mg，密切观察患者肝功、肾功。患者主诉阴囊部位新生皮肤组织外敷注射用两性霉素B时有刺痛，故根据皮损逐渐恢复、面积逐渐缩小调整外敷剂量（见表1）。

                                  （表1）

护士班班交接阴囊皮肤及用药情况。 因患者皮损结痂脱落有新生肉芽组织且肌酐呈现上升趋势，3月20日同时停止内输外敷注射用两性霉素B。肝病科医生会诊建议停用硫普罗宁，加用熊去氧胆酸胶囊250mgTid口服。3月25日皮损全部愈合，化验肝功、肾功未见异常。

2.2.2向患者及家属讲解预防感染的重要性，如有全身皮肤干燥瘙痒时使用维生素E乳膏涂抹[8] ，切勿抓挠。

2.2.3由于患者皮损部位特殊并伴有腹泻，我们采取晾干措施，嘱患者脱去内裤，使用支架将被套撑起，以减少被服与患者皮肤之间的摩擦，对翘起的结痂经过碘伏消毒后，用无菌剪刀及时清理，以防因摩擦导致结痂非自然脱落而发生感染。   

2.3 保护性隔离：

2.3.1 造血干细胞移植后患者由于免疫力低下，给与患者使用隔离层流床抗感染效果优于普通清洁病房[9] 。每日开窗通风15～20分钟，保持病房适宜的温度及湿度。

2.3.2 患者床头柜，餐桌用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，病人接触的输液泵、可移动输液架及体温计、血压计、血氧仪等用75%乙醇擦拭，做到专人专用。告知患者及家属患者餐具、水杯要单独使用，不可与家属共用增加感染的风险。

2.3.3 医护人员应严格遵守手卫生[10]，坚持两前三后的洗手原则。

2.3.4限制探视与陪伴，只能留一名家属，病室内尽量减少人员走动。患者住院期间该病房无一例发生交叉感染。

2.4基础护理：

2.4.1 严密监测患者生命体征的变化，每日06:00、14:00、18:00测量体温，如果体温升高到38.5℃以上，每4小时测量一次，观察有无畏寒、寒颤，适当增减衣物。

2.4.2加强患者皮肤护理，及时擦干汗液，保持床单位整洁干燥。协助患者给与头枕冰袋物理降温，可将毛巾包裹冰袋防止冻伤。

2.4.3遵医嘱给与患者输注糖皮质激素后，体温降至正常36℃。

2.5导管护理： 

2.5.1 PICC导管值得在造血干细胞移植患者中应用[11]，每周维护一次，该患者出现持续高烧不退，体温波动在36～38.2℃，遵医嘱拔除PICC并留取管端培养，培养结果回示：无细菌感染。

2.5.2因输入脂质体两性霉素B对外周血管刺激性较大，且患者的血管条件差，给与患者静脉留置针尽量选择粗直弹性好的血管[12]，每天及时观察留置针穿刺部位的皮肤有无红肿、疼痛及渗血渗液。外涂喜辽妥预防静脉炎的发生 [13]。

2.6饮食护理：

2.6.1患者因腹泻长时间未进食，消化功能有所减退，待腹泻好转后，首先以流质饮食为主，先喝米汤，肠胃慢慢适应以后逐渐增加米粒、蛋黄及蔬菜等食物。

2.6.2促进伤口愈合以高纤维、高热量、高蛋白食物为主，新鲜蔬菜为辅。吃应季且表皮完好的水果，例如苹果先吃1/4，连吃三天，观察大便无异常，再吃1/3，以此类推吃1/2至完整一个。不能吃草莓、葡萄等难以洗干净易腐烂的水果。

2.6.3补充维生素，加强营养以增强机体免疫力，使其尽早康复。如患者缺乏进食欲望，可少食多餐，保证满足机体每日需要量。

2.7心理护理： 

2.7.1我们必须认识到心理护理在护理临床的必要性和重要性[14] ，向患者及家属讲解成功的案例，提高患者战胜疾病的信心。

2.7.2为保护病人隐私，每张病床都配有拉帘，为患者进行操作时拉好遮挡帘子。

2.7.3当患者面对护士为其进行操作时会有害怕、抵触，患者因此而感到焦虑、抑郁，我们应该积极给与心理疏导，耐心倾听患者主诉并给与鼓励，让患者感受到温暖，并积极配合护理人员完成治疗。

3、讨论

目前国际上对镰刀菌病尚无规范性的治疗方案。恶性血液病合并侵袭性镰刀菌感染的病人使用两性霉素B的有效率为32～46%[15]。根据皮损面积缩小逐渐调整注射用两性霉素B外敷剂量，以减少药物对新生皮肤组织刺激。镰刀菌是条件致病菌，白血病及造血干细胞移植后患者免疫力低下是导致感染的主要因素，应加强防护。人体生理结构特点，肛周离阴囊很近，腹泻次数增多，增加感染的风险。便后温水清洗保持肛周皮肤清洁，给与蒙脱石散及红霉素眼膏交替涂抹保持肛周皮肤干燥，可预防粪便感染肛周及阴囊破溃皮肤。我们要为患者创造良好舒适的治疗环境，严格遵守无菌操作技术，加强皮肤的护理，关心鼓励患者，取得家属和患者的信任。此次护理效果家属和患者表示满意。通过医护精心护理患者在院内没有发生交叉感染。

参考文献

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[4]郭丹.1例肺镰刀菌病患者的护理[J].辽宁医学院学报，2014，35(06)：95-96。

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[6]任迎红.向久荣.红霉素软膏配合思密达治疗小儿红臀的护理体会[J].求医问药，2012，10(02)：219。

[7]林晓芬.张慈婵.一例造血干细胞移植患者并发慢性移植物抗宿主病皮肤排斥的护理[J].护士进修杂志，2018，33 (10)：955-956。

[8]刘俊.贾桂.齐彩霞.刘喆.维生素E乳对胆汁淤积性肝病患者瘙痒的效果研究[J].当代护士，2021，28(10)：67-69。

[9]陈如娣.孙乃同.单学赟.层流床在急性白血病粒缺期患者中的成本-效果分析[J].医疗装备，2020，33(01)：76-78。

[10] 郭少敏.张前进.医务人员手卫生干预在控制院内感染中的应用效果[J].现代养生，2024，24(01)：59-61。

[11]孙春红.姚建娜.王婧.单腔PICC、双腔PICC及CVC导管在造血干细胞移植中应用的效果比较[J].现代肿瘤医学，2017，25(15)：2475-2478。

[12]郭江.静脉留置针应用于儿科病房的护理体会[J].医学信息，2010，5(05)：2。

[13]段美华.汪静.郭惠芳.消炎止痛膏联合喜辽妥治疗小儿留置针静脉炎的临床效果观察[J].华夏医学，2023，36(05)：139-143。

[14]李丽霞.陶永玲.心理护理在血液病临床的应用[J].医学理论与实践，1996，(08):379。

[15]张文坚.1例再生障碍性贫血病人行造血干细胞移植术并发镰刀菌感染病人的护理[J].全科护理，2019，17(17)：2169-2171。

作者:高东东，北京大学人民医院北京大学血液病研究所，国家血液系统疾病临床医学研究中心，造血干细胞移植治疗血液病北京市重点实验室,护师，邮箱:840129315@qq.com，地址:北京市通州区漷县镇南凤西一路39号院，邮编226300

通信作者:钱慧军，北京大学人民医院北京大学血液病研究所，国家血液系统疾病临床医学研究中心，造血干细胞移植治疗血液病北京市重点实验室,主管护师，邮籍:qhj3910@163.com地址:北京市通州区沸县镇南凤西一路39号院，邮编226300

加课题《能力本位教育在儿童造血干细胞移植护士在职培训中的应用研究》，贺辉，北京大学人民医院院内科研基金(编号RDN 2022-31)