超重患者阴道探头经阴道及腹部探头经腹部联合取卵1例

超重患者阴道探头经阴道及腹部探头经腹部联合取卵1例

第一作者:李丹  第二作者:路巍  第三作者:马琴芹  第四作者:李俊林  通讯作者：何玮

四川省绵阳市中心医院 621000

前言

现在各个中心IVF/ICSI患者在阴道探头引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，但个别患者因卵巢位置过高，肥胖等因素的影响，导致经阴道穿刺取卵患者困难。本文报道1例，因肥胖、卵巢位置异常，行阴道超声探头引导下经阴道及腹部探头引导下经腹部联合穿刺取卵患者的诊疗过程。本例报道旨在肥胖、卵巢位置过高的患者行助孕治疗时取卵操作提供参考。

一、病例资料

患者，27岁，女，主诉因“未避孕未孕5年”，于2017年X月至我院生殖医学中心就诊，患者结婚5年，性生活正常，2016年3月在外院行子宫输卵管造影检查，提示：双侧输卵管未见显影遂于当地医院行宫腹腔镜联合探查术，宫腔镜提示双侧输卵管扭曲与卵巢包裹性粘连，左侧输卵管闭锁，盆腔粘连，肠粘连，现要求行助孕治疗，家族史：无特殊，体格检查：身高：158cm，体重：86kg，BMI：33.5kg/m2，桥本氏甲状腺炎，一直服用优甲乐，复查甲功正常，与体格检查正常。辅助检查：阴道超声检查：左侧卵巢位置高，位于子宫上方，右卵巢位置正常。月经D2天基础性激素提示：促卵泡雌激素（FSH）：3.21mIU/ml,促黄体生成素（LH）：2.63mIU/ml，雌二醇（E2)：23pg/ml，孕酮（P）：0.2ng/ml，AMH：7.4ng/ml，AFC:20个（左侧+右侧），男方精液：方精液检查示（2017.3.9）量2.5ml，浓度：23.81*10E6/ml，总精子数：59.52*10E6，PR42.45%，正常形态：1.49%，（2017.3.27）量3ml，浓度：14.26*10E6/ml，总精子数：42.77*10E6，PR59.2%，正常形态：2%，轻度畸形精子症，体格检查正常。诊断：女方：1.继发不孕；2.双输卵管修复整形术后；3.桥本氏甲状腺炎；4.乙肝病毒携带者；5.男方畸精症。

二、取卵及置入过程

签署相关知情同意书后，因患者AMH：7.4ng/ml，双侧卵巢窦卵泡数共20个，术前评估为卵巢高反应，拟采用拮抗剂方案。

2017年5月15日月经第2天，予果纳芬300u（默克，美国）皮下注射启动周期，患者在促排第6天加用加尼瑞克0.25mg（欧加隆，中国）皮下注射，拮抗剂方案促排第9天，阴道B超:盆腔积液2cm，≥14mm的卵泡有21个，血E2:11396pg/ml，P1.4ng/ml，LH0.69miu/ml，告知患者存在卵巢过度刺激综合征的高危因素，可能在扳机和取卵后出现卵巢过度刺激症状及体征，与患方沟通后，患者要求取消本周期移植，3月后再行冻融胚胎移植。今日给予患者强的松预防卵巢过度刺激综合征，2017年5月24日21:00皮下注射达必佳0.2mg（辉淩制药，中国），扳机36小时后行OPU术。

取卵术：患者取膀胱截石位，温生理盐水冲洗外阴及阴道，B超盆腔扫描，盆腔积液2cm，连接16号穿刺针，用1~2ml培养液冲洗穿刺针，行经阴道超声引导下右侧卵巢穿刺取卵术，负压维持100~120mmHg，获卵7枚，左侧卵巢位于子宫上方，经阴道穿刺困难，经过调整体位，腹部推压固定卵巢仍无法经阴道穿刺取卵，遂改为经腹部超声探头引导下卵巢穿刺取卵，碘伏消毒左下腹皮肤，生理盐水擦净碘伏，超声引导经腹部左卵巢穿刺取卵，探头涂上耦合剂，使用橡胶手套包裹腹部探头，左手持探头压迫腹部，排开肠管，右手持16G取卵针经过皮肤、皮下组织达到左侧卵巢后，一次抽取同意领导向上的优势卵泡，腹部进针1次，获卵8枚，并抽出少量淡血性盆腔积液，术毕，检查阴道及腹部穿刺点均无出血，碘伏消毒阴道，手术较顺利。行IVF受精，D1实验室观察：15个卵形成7个2PN，D3玻璃化冷冻6枚胚胎，其中3枚I级，3枚2级，D5冷冻1枚囊胚。

OPU术后当天，患者今日取卵15个，目前患者无明显腹胀、腹痛、阴道流血等不适，尿量正常，考虑有发生OHSS倾向，继续强的松5mg减量口服，静脉滴注羟乙基淀粉500ml/d*3天预防卵巢过度刺激综合症。OPU术后第3天，患者无明显腹胀，无胸闷、气促，无腹痛、阴道流血等不适，尿量正常。因患者存在卵巢过度刺激综合征的高危因素，与患方沟通后取消本周期移植，后行冻融胚胎移植。继续强的松5mg减量口服预防卵巢过度刺激综合症，不适随诊。

2017年9月予以激素替代治疗行冻胚移植，月经D2天给予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（雅培，荷兰）2mg/d口服,2次/d，第6天加至3mg/d，2次/d,第10天加至4mg/d,2次/d,用药第14天内膜14mm，，予以黄体酮注射液（仙居，中国）予以孕激素转换内膜，解冻2枚D3的胚胎，第14天查血HCG：1942mIU/ml，于2018年5月22日剖宫产2名女活婴。

三、讨论

本文介绍了本中心近年一例超重患者经阴道探头和腹部探头联合取卵的病例。在监测卵泡过程中，发现患者的左卵巢位置高，位于子宫上方。在取卵过程中尝试改变左卵巢位置都不可行，遂改为经腹部探头引导下经腹穿刺取卵。该方法相比最初的剖腹取卵术、腹腔镜取卵术，有着创伤小、操作简单等优点降低了患者的经济负担和心理压力。

近期，廖萍等人在我国报告了一例经阴道与经腹（腹腔B超导向）相结合的卵泡取出术，而在我国还没有使用腹腔B超导向下进行腹腔B超导向的卵泡取出术的报导。由于B超探针不易安装，导引针需量身定做，且需灌满膀胱，故在穿刺时对膀胱造成伤害。由于经阴道B超导引及经阴道穿刺取卵技术已成熟，且设备简单，故本研究拟就地取材，以B超为导向，以腹腔内超声为导向，经腹腔内穿刺取卵为研究对象，进行临床应用[[1]]。除辅助人员用两只手把好针尖外，其余步骤均与经阴道排出卵泡的步骤一致。由于是在B超的指引下进行的，因此需要一根与之匹配的阴道针，在手术之前，已经做了几次B超检查，发现腹壁的厚度不会大于2cm，而经阴道B超的针头有5cm，符合手术的条件，因此可以使用阴道针。取卵时，同一根导管上的卵泡一次即可取卵，异于同一根导管上的卵泡则需重新进行B超定位。在手术之前，医生会在手术中通过1次穿刺来调节B超的方向，这样会造成穿刺伤害，也会造成出血，所以手术中尽可能的只有1次，这样可以最大限度的降低穿刺的数量。由于双腔针直径较大，对组织损伤较大，故我们选用17G/20G的双节型单腔针，避免了对卵巢的多次清洗，从而降低了卵巢切除的难度，从而降低了患者的死亡率[[2]]。采卵穿刺针针尖只有20G（针尖直径0.9mm，针尖部分长度5cm)，真正能够进入腹壁和卵巢的只有针尖部分，这样可以明显降低穿刺伤害，可以让手术操作的工作人员，是一名具有丰富取卵技术的高级职称医师来进行的，可以用这些方法来尽可能地降低手术损伤及出血[[3]]。但不管是在术中还是术后，都很难失血，只有几个针头大小的小孔，用绷带包扎一下就好了。在手术过程中，为减轻病人的焦虑，采取了全麻的方法。所有病例无一例发生血尿，证实无膀胱损害。由于由于腹部下有大量的血管，所以在进行腹部穿刺时，很可能会对血管、肠道造成损伤，从而导致出血和感染。所以，在进行外科治疗的时候，一定要在进行准确的位置之后，再小心地进行下一步的操作，尽可能的减少对其它器官和周边的影响。

患者在全身麻醉下，肌肉松弛，经阴道取卵更易获得，取卵安全，容易取到。穿刺针由一个支架固定在阴道探头上，针的方向与阴道探头在一条线上，使得在超声下穿刺卵泡更直观、方向更准确。少数患者存在卵巢位置高，阴道接近困难，但大多经腹部辅助按压后能穿刺。后患者无腹腔出血、感染等并发症。OPU术后当天，患者今日取卵15个，目前患者无明显腹胀、腹痛、阴道流血等不适，尿量正常，考虑有发生OHSS倾向，继续强的松5mg减量口服，静脉滴注羟乙基淀粉500ml/d*3天预防卵巢过度刺激综合症。OPU术后第3天，患者无明显腹胀，无胸闷、气促，无腹痛、阴道流血等不适，尿量正常。患者移植了胚胎后成功妊娠。因此，在助孕过程中，对于极少数经阴道无法探及卵巢的患者，应考虑行腹部B超探查卵巢，可采用支架固定穿刺针于阴道探头上经腹部穿刺取卵，也能获得卵子，并获得妊娠。

参考文献

[1]廖萍,刘敏,杨洁.经腹与经阴道超声联合诊断宫外孕的价值[C].2014:514-514.

[2]宋宴鹏,于海燕,战冰.经腹超声联合经阴道超声诊断单侧输卵管双胎妊娠1例[J].中国介入影像与治疗学,2018,15(2):76.

[3]程志坚,李泉水,陈淑贞,等.阴道探头经腹检查在早孕诊断中的应用[J].广东医学,2014,35(6):3.