延续性护理在阿尔兹海默症患者中的应用进展

 延续性护理在阿尔兹海默症患者中的应用进展

袁诗悦

上海市第六人民医院  上海 徐汇  200233

摘要：阿尔兹海默症是一种随着人口老龄化而日益成为全球性挑战的疾病，给患者及其家庭带来了沉重的负担。延续性护理作为一种重要的护理模式，逐渐受到了广泛关注和应用。本文从选定延续性干预者、拟定护理方案，到护理模式的探讨，全面总结了延续性护理在阿尔兹海默症患者中的应用进展。通过对多项研究结果的综述，我们发现延续性护理不仅可以提高患者的认知功能和生活质量，还可以减轻家庭和社会的负担，具有重要的意义。

关键词：延续性护理；医院-家庭-社区；阿尔兹海默症

1 延续性护理概述

延续性护理（Transitional Care）是20世纪80年代由Naylor研究团队提出的一种护理模式，旨在将患者的护理服务延伸至社区或家庭，尤其在患者出院后，持续跟踪他们的健康状况并提供必要的干预。延续性护理的核心理念是提供协调性、连续性的护理服务，确保患者在不同的健康照顾场所（如医院、家庭、社区）或医院不同科室之间的顺畅过渡和持续照顾。在中国，延续性护理模式也得到了广泛应用和发展，形成了以全面性、协调性、延续性和协作性为核心的护理模型。通过延续性护理可帮助老年患者更好地适应出院后的生活，提高自我护理能力，并及时发现和处理潜在的健康问题，从而降低再次住院的风险和医疗费用。

2 延续性护理在阿尔兹海默症患者中的护理流程

2.1 选定高质量延续性护理人员

阿尔兹海默症，又名阿尔茨海默病，是一种进行性的、不可逆转的神经退行性疾病，主要表现为认知功能损害、行为和情绪异常等症状，严重影响患者的日常生活和生活质量。在该类患者中实施延续性护理时，选定合适的延续性干预者至关重要。护理人员作为主要干预实施者，需要具备扎实的医学和护理知识，掌握护理技能，包括患者的基本护理、疾病管理、药物管理、医疗设备操作等。由于阿尔兹海默症患者常常表现出认知功能下降、情绪不稳定等问题，护理人员需要具备足够的耐心和体谅，与患者沟通交流，并在护理过程中给予他们足够的支持和关怀，且需具备灵活性和适应能力，能够根据患者的实际情况调整护理方案和措施，并应对突发情况做出及时反应。该类患者的护理人员还需要具备良好的沟通和协调能力，能够与患者、家属、医护团队等各方进行有效的沟通和协调，以确保护理工作的顺利进行。

同时，家属和社区人员在阿尔兹海默症患者的延续性护理中发挥重要的支持作用，尤其是家属们了解患者的个性、喜好和饮食起居习惯，能够提供个性化的照顾和支持。因此，家属是延续性护理的核心，家属可以协助护理人员监测患者的健康状况，配合执行护理计划，提供日常生活的帮助和支持，并给予患者情感上的关怀和鼓励，帮助他们度过护理过程中的困难和挑战。而随着中国近几年基础医疗建设的提升，社区医护人员入驻后，使社区成为延续性护理的重要参与者，社区工作人员可以协助医院护理人员监测患者的健康状况，为患者和家属提供心理和情感上的支持，协调社会资源，并解决患者生活中的各种问题和困难。社区方还可组织相关的康复训练和社交活动，促进患者的康复和社会融入。

2.2 拟定个性化延续性护理方案

基于选定了护理人员后，继而制定护理方案。拟定延续性护理方案需要综合考虑患者的个体特点、家庭环境以及护理需求，以确保患者在出院后能够得到持续的有效护理支持。为此，护理人员首先要收集患者的基本信息、家庭信息和病历信息，建立健康档案。然后根据患者的实际情况，制定个性化的延续性护理方案。在执行过程中，护理人员需要不断对护理方案进行调整和改进，以适应患者的变化情况。由于阿尔兹海默症患者的特殊性，在制定护理方案时，要充分考虑患者的家庭环境特点，并将家庭作为延续性护理的核心。通过宣传图片、视频或讲座等形式开展有关脑血管疾病预防的健康教育，同时在家庭环境中进行康复功能锻炼，如散步等肢体功能康复训练，以提高患者的自理能力和生活质量。

其次，由于阿尔兹海默症患者认知减退，为此在方案中需提供逻辑思维训练和增强数学算数能力等提认知功能的康复训练项目。如Khachaturian书中所述，提供一些简单的逻辑问题或情景，引导患者进行分析和推理，培养其逻辑思维能力。还可根据患者的实际情况，设计不同难度的数学题目，逐步提高训练难度。在此过程还需结合多媒体记录患者平常趣事，每天可进行2~3次训练，通过复看影像的形式鼓励患者回忆并复述影像的记忆片段以加深印象。

家属还需要在护理人员的培训下正确示范并引导患者进行日常生活自理行为。他们可以通过示范洗漱、穿衣、吃饭等活动，如照看儿童般教导患者正确的操作方法，并鼓励患者进行模仿和练习，使患者可以逐渐掌握自理能力，提高生活质量。期间，护理人员还需为患者的家属提供相关的健康教育，如指导家属与患者的沟通方法，维持患者日常生活自理能力的技巧，以及药物管理等方面的知识，让家属可以更好地理解和应对患者的护理需求，提高护理质量。阿尔兹海默症患者需要长期照护，家庭照护者承担巨大负担。照护者既有疲惫与耗竭。由于该类患者照料难度较大，护理人员还应提供心理支持给患者的家属。特别是长期照护患者可能会给家属带来负面情绪和压力，因此护理人员需要积极倾听家属的心声，为他们提供情感支持和鼓励，此举可以帮助家属缓解压力和负面情绪，提高他们的护理能力和意愿。

2.3 提供持续的健康支持并持续监测病情变化

随访评估是延续性护理至关重要的环节，护理人员需通过定期开展不同形式的随访评估，其中电话随访和家庭访视可确保患者在回家后继续获得必要的支持和照护，还有助于监控患者的恢复进度，及时调整护理计划，并应对任何新出现的健康问题。在阿尔兹海默症患者的护理方案中应包括每周 1 到 2 次电话或社交网络随访，每月进行 1 次家庭随访等，护理团队可以及时了解患者的居家期间情况，包括医嘱执行情况、药物使用情况、认知功能以及日常生活能力改善情况等，医师能及时发现和纠正错误的护理方法，并为患者和家属提供正确的护理措施的教育和指导。

3 延续性护理在阿尔兹海默症患者中的护理模式

3.1 医院支持的延续性护理模式

基于医院的延续性护理模式涵盖了开设护士门诊、个案管理、出院指导以及延续性护理小组组建等多个方面，在这个模式中，开设护士门诊需经验丰富的专科护士在医院内开设专科门诊，为出院患者提供延续性护理服务和康复指导，确保患者在出院后能够得到及时的专业支持，促进其康复和生活质量的提高。此外，个案管理作为延续性护理模式的另一个重要组成部分，需由经验丰富、实践能力强的专科护士担任主要实施者，为患者提供个性化的康复指导方案，并通过上门和电话随访了解患者情况，及时调整康复进程和方案。

在阿尔兹海默症患者出院前，护理人员通过一对一健康宣教和指导，告知该类患者出院后的注意事项和医嘱，以及如何合理用药等相关内容。虽然出院指导能够为患者提供一定程度的护理指导，但由于缺乏对患者回家后的监督和干预，其实际护理效果相对较差。因此，在延续性护理模式中，延续性护理小组的建立是一个重要的举措。这些小组主要针对出院后护理服务需求较大的患者，根据患者的实际病情、康复情况和心理状态制定个性化的延续性护理方案，并明确分工，保证院外护理工作的科学性和有效性。通常，延续性护理小组由医院护士、主治医师、专科护士、社区护士以及家庭联络员组成，通过电话随访、微信群推送健康知识、家庭访视等方式，提供持续的健康支持和护理指导，确保患者得到全面的医疗和护理服务。

3.2 家庭支持的延续性护理模式

阿尔兹海默症是一种常见的神经退行性疾病，患者的生活需求随病情的不同而逐渐增加，在我国，阿尔兹海默症患者主要依赖家庭照护。医学专家将阿尔兹海默症分为早期、中期和晚期，随着病情的加重，患者对家庭支持的依赖程度也逐渐增加。在早期，患者仍然能够自理，但记忆力和理解能力已经出现问题。因此，家属在穿着护理方面应当注意将衣物整齐排列，避免给患者穿太多带纽扣的衣物，选择容易穿脱的衣物，以方便患者的日常穿着。在进食护理方面，家属需要定时给予患者进食，最好与患者一起进食，帮助患者保持规律的饮食习惯，避免偏食或过度进食的情况发生，同时注意为患者提供易于咀嚼和消化的食物，以保证营养的均衡摄入。此外，家属还需要为患者提供专用的餐具，降低患者的用餐难度。

3.3 医院-社区-家庭联合支持的延续性护理模式

前述两种护理模式下，无论是患者的家属还是护理员，往往由于缺乏相关知识和技能，常常出现沟通困难和照护能力不足的情况。此外，长期的照护任务也给家庭照护者带来沉重的心理负担，而缺乏社会支持和专业指导更加加剧了这一问题。为此，近几年在中国逐步发展形成了医院-社区-家庭联合支持的延续性护理模式。该模式下建立了由医院、社区和患者家庭组成的护理团队，各个环节的护理人员包括医生、护士、心理治疗师、康复治疗师、营养师和社会工作者等，根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理计划，通过线上线下相结合的形式提供护理服务，包括定期的健康讲座、微信群交流、电话随访等，以期改善患者的生活状态。通过各种形式的干预措施，如健康讲座、微信群推送、电话随访和健康咨询热线等，为患者和家庭提供全方位的支持和服务。此举不仅有助于提高照护人员的专业能力，还可以缓解其心理负担，促进患者的康复和生活质量的提升。目前，该模式下还利用现代信息技术建立了医院-社区-患者三元联动护理平台，实现了延续护理需求调查、远程专家会诊和健康教育等功能，为患者提供更加便捷和高效的护理服务。

4 延续性护理在阿尔兹海默症患者中的应用效果

贾俊辉等人对阿尔兹海默症患者进行了延续性护理干预，由医院护士、主治医师、专科护士、社区护士及家庭联络员组成护理小组。通过个性化护理方案、24小时健康咨询热线、微信群交流等。结果显示，接受延续性护理的患者在认知功能、智力水平、语言能力和记忆能力等方面有显著提高，护理总满意度也明显高于对照组。此外，患者的生活质量和日常生活能力也得到了改善，表明该护理模式能有效提高阿尔兹海默症患者的护理效果和生活质量。秦月兰等人研究了360名包括阿尔兹海默症患者的老年慢性病患者，通过采用成立护理管理小组、举办健康教育活动、开展养老护理员培训等。研究结果显示，干预组患者在疾病相关知识知晓情况和满意度方面显著优于对照组，并且再入院率较低。这一结果验证了医院-社区-家庭一体化延续护理模式的可行性和有效性，能够提高阿尔兹海默症等老年慢性病患者的疾病相关知识水平和满意度，同时降低再入院率。

5 小结

本文综述了延续性护理在阿尔兹海默症患者中的应用进展。通过对选定延续性干预者、拟定护理方案以及护理模式的探讨，我们深入了解了延续性护理在提供持续健康支持、监测病情变化和改善患者生活质量方面的重要性。各种护理模式的介绍，包括医院支持、家庭支持以及医院-社区-家庭联合支持的模式，展示了多方合作对于实现全面护理的必要性。通过对多项研究结果的总结，得知延续性护理在阿尔兹海默症患者中取得了积极的效果，包括提高患者认知功能、智力水平、语言能力和记忆能力，改善生活质量和日常生活能力等方面。这为延续性护理在阿尔兹海默症治疗中的应用提供了有力支持。

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