规范病案管理是提高病案质量的关键

规范病案管理是提高病案质量的关键

张 妍1郭 丹2

联勤保障部队第968医院质量管理科 辽宁 锦州 121000

摘要：在医疗机构的临床工作中，病案资料是非常重要且关键的工作基础，这一点毋庸置疑，病案质量直接影响着医院的各项工作，同时也对不同患者正常接受治疗形成着直接影响。因此，在社会整体环境都对医院医疗工作质量提出崭新且更高要求的背景之下，需要注重落实“规范化病案管理”工作，进而全面提高并按治疗，为高质量的医疗工作奠定良好基础，这对于国内医疗机构发展、对于广大的患者群体均具有重要现实意义和价值，

关键词：病案管理；病案质量；管理措施；管理效果

前言：在当今医学领域，病案管理作为医疗活动的核心环节，对于提升医疗质量和保障患者安全具有不可忽视的重要性。特别是在中医领域，病案不仅详细记录了患者的诊疗过程，更承载着中医理论的深厚底蕴和传承价值。因此，规范中医病案管理成为了提升中医病案质量的关键所在。国家中医药管理局办公室印发的《中医病案质量控制中心建设与管理指南(试行)》，为中医病案管理提供了明确的指导方向。该《指南》旨在强化中医病案管理，推动质量控制中心的建设与发展，确保中医病案的质量得到有效提升。通过规范病案管理，可以确保病案的完整性、准确性和及时性，为中医临床诊疗提供坚实支撑，同时也为中医科研和教学提供宝贵资源。因此，规范病案管理是提高中医病案质量的关键举措。

一、规范化病案管理对于提升病案质量的重要性

（一）确保病案信息的准确性和完整性

规范化病案管理首先要求病案信息的准确性和完整性。在医疗过程中，患者的病历是医生诊断、治疗的重要依据。通过规范化管理，可以确保患者的基本信息、病史、检查结果、治疗方案等都被详细、准确地记录在案。这不仅有助于医生全面了解患者的病情，还能为后续的治疗和康复提供有力支持[1]。同时，准确的病案信息也是医疗纠纷处理的重要依据，能够保护医患双方的合法权益。

（二）提高医疗质量和安全水平

规范化病案管理对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。通过规范化管理，可以确保医疗过程中的每一个环节都符合规范，减少医疗差错和事故的发生。同时，规范化的病案管理还有助于医生对患者病情进行更加全面、深入的分析，制定更加科学、合理的治疗方案。这不仅可以提高治疗效果，还能缩短患者的康复时间，降低医疗成本。

（三）促进医疗资源的合理利用和科研工作的开展

规范化病案管理还有助于促进医疗资源的合理利用和科研工作的开展。通过规范化管理，可以将患者的病案信息进行分类、整理、存储和共享，为医疗资源的优化配置和合理利用提供有力支持。同时，规范化的病案管理也为医学科研提供了丰富的数据资源，有助于科研人员开展更加深入、系统的研究，推动医学科学的进步和发展。

二、现阶段规范化推进病案管理工作的要点

（一）构建并完善病案管理制度与流程

要推进病案管理的规范化，首要任务是构建一套完整且科学的病案管理制度与流程。这不仅仅包括病案的收集、整理、质控、归档等基本环节，还需要明确每个环节的具体操作规范、责任人以及时间节点。从患者入院登记开始，就应当明确病案的收集、记录、审核、归档等步骤。例如，规定医生在患者出院后的48小时内完成电子病历的录入，确保信息的准确与完整。同时，设立专门的病案质控环节，对病历的书写质量、完整性等进行严格把关。另外，对于每个环节的操作，都应当有明确的规范与标准。比如，在病历书写方面，应要求医生按照《医院病案书写基本规范》进行，确保病历的书写质量。在病历质控方面，应设立明确的质控标准，如病历完整率、准确率等[2]。

（二）加强病案管理人员的培训与素质提升

病案管理人员的素质和能力直接影响病案管理的质量，因此，需要加强对病案管理人员的培训与素质提升。一方面，医疗机构需要定期组织病案管理人员参加专业培训，提高其专业素养和技能水平。培训内容可以包括病案管理理论、操作技能、法律法规等方面。另一方面，鼓励病案管理人员自主学习，如参加学术研讨会、阅读专业书籍等。同时，建立学习成果分享机制，让管理人员能够互相学习、共同进步。

（三）强化病案质量监控与评估

确保病案管理的质量，需要建立有效的质量监控与评估机制。

制定质量标准：明确病案管理的质量标准，如病历完整率、准确率、归档及时率等。这些标准将为质量监控与评估提供明确的依据。

实施定期评估：定期对病案进行质量评估，如通过抽查、全面检查等方式进行。评估结果将作为改进工作的依据[3]。

建立反馈机制：将评估结果及时反馈给相关科室和人员，要求其对存在的问题进行整改。同时，对于表现优秀的科室和人员给予表彰和奖励。此外，还应建立病案质量持续改进机制，对问题进行跟踪和复查，确保问题得到彻底解决。

结论：综上所述，规范病案管理对于提升病案质量具有不可替代的作用。通过构建完善的制度、加强人员培训、强化质量监控与评估，我们能够确保病案的准确性、完整性和规范性，为医疗决策、科研教学以及法律纠纷处理提供有力支持。因此必须高度重视病案管理的规范化建设，不断提升病案管理质量，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

参考文献：

[1]鲁春瑾,陈皇宇,杜德洁. 规范化病案管理是提高病案质量的关键 [J]. 生命科学仪器, 2022, 20 (S1): 206.

[2]丁云峰. 规范化病案管理是提高病案质量的关键 [J]. 中国卫生产业, 2019, 16 (35): 58-60.

[3]杨学文. 规范化病案管理是提高病案质量的关键探析 [J]. 临床医药文献电子杂志, 2017, 4 (48): 9447-9448.