前期接受电针治疗对使用不同镇静药老年患者换髋术后认知功能的影响

前期接受电针治疗对使用不同镇静药老年患者换髋术后认知功能的影响

胡艳

身份证号：360502198707022528 南昌大学第一附属医院

摘要 目的：探讨前期接受电针治疗对使用不同镇静药老年患者换髋术后认知功能的影响。方法：将180例换髋老年患者C组（对照组）、P组（丙泊酚组）、R组（瑞马唑仑组）、C+A组（对照+电针组）、P+A组（丙泊酚+电针组）和R+A组（瑞马唑仑+电针组）各30例。比较六组之间的术后第1天、术后第3天认知功能，术中麻醉药用量(丙泊酚，瑞马唑仑)；术前、术中、术后的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(Sp02)，血气分析。结果：P组、R组术后第3天MMSE评分高于C组；R组术后第1、3天MMSE评分与P组没有明显差异；P+A组、C+A组MMSE评分高于C组。P组、P+A组术后第3天MMSE评分分别与R组、R+A组相比无明显差别。结论：1.丙泊酚、瑞马唑仑、电针可降低老年换髋患者POCD的发生；2.丙泊酚相比瑞马唑仑对老年POCD的影响无明显差别；3.前期接受电针治疗联合不同镇静药可明显降低老年换髋的POCD发生率。

关键词：电针；认知功能障碍；丙泊酚；瑞马唑仑髋；关节置换术；老年患者；

    随着全球人口老龄化，髋部骨折患者数量持续增加，预计到 2050年，髋部骨折的总数将超过 600万。目前，髋关节置换术是治疗髋部骨折最有效的外科干预措施之一。大多数研究表明，椎管内麻醉对髋关节置换术患者预后有潜在的好处。但是椎管内麻醉的患者处于清醒状态，长时间侧卧位，术中出血循环波动应激，病人的紧张、焦虑的情绪，不但影响血压、心率，同样也会增加POCD的发生。适度的镇静不但提高患者的舒适度，避免患者紧张焦虑，对各种应激的抑制，使得心率血压更便于调节控制、更平稳。丙泊酚是一种GABAA受体激动剂，是目前临床最常用的静脉麻醉药物之一 ，因其起效快速、苏醒迅速、持续输注无蓄积等优点，被广泛应用；瑞马唑仑是一种新型的水溶性超短效苯二氮草类药物，主要作用于v-氨基丁酸 A受体，抑制神经元的作用，降低神经元兴奋性，引起机体活动减少、镇静、遗忘等。镇静药物是否改善POCD呢？选择哪一种药物更有帮助呢？而目前在国内及国际上对于POCD的治疗方案尚无公认的有效的防治方法。值得一提的是，以往多项有关研究证实针刺对术后早期认知功能有改善作用[1]。基于此，本研究旨在比较前期接受电针治疗对使用不同镇静药老年患者换髋术后认知功能的影响，以期为老年患者提供更多的治疗选择。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2023年2月-2024年2月于我院进行髋关节置换的180例老年患者，按随机数字表法分为C 组、P 组、 R 组、C+A组、P+A组和R+A组各30例。组间性别、年龄、体重指数、MMSE评分均未明显差异。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①年龄65岁以上；②符合髋部手术指征；③ASA评估体系Ⅱ~Ⅲ级；④心、肝、肾和神经系统的功能未见明显异常并无认知功能障碍；⑤具备小学及以上文化程度，并能够完全理解简易智力状态检查量表(MMSE)；⑥及其家属对其治疗及其研究方案均知情，并且均签署知情同意书。

排除标准：①排除患者神志不清，不能正常交流 ；②经穴局部皮肤有感染；③合并严重内外科疾病；④依从性差者；⑤术中失血量>800mL；⑥无法完成手术的患者；⑦研究中出现严重不良反应。

1.3方法

患者术前常规禁食、禁饮8小时。入室后开放左上肢静脉通路，行ECG、指SpO2、NIBP等监测。选择桡动脉穿刺并置管，连续监测有创动脉压(BP)。以2L/min氧流量鼻导管吸氧。

C组：L2~L3或L3~L4间隙行腰硬联合麻醉下性髋关节置换术，麻醉平面维持在T10以下; C+A组：术前30分钟取百会穴和内关穴电针处理半小时，余同对照组; P组：腰硬联合麻醉后（同对照组），手术开始前静脉给予丙泊酚负荷剂量0.6mg/kg/min,每20s评估一次警觉/镇静(OAA/S)评分，达2~3分时调整为维持3 mg/kg/h。术中维持OAA/S评分至2~3分至手术结束；P+A组：术前30分钟取百会穴和内关穴电针处理半小时，余同P组;R组：腰硬联合麻醉后（同对照组），手术开始前静脉给予瑞马唑仑负荷剂量0.2mg/kg，恒速维持0.5mg/kg/h,根据(OAA/S)评分调节瑞马唑仑用量，使(OAA/S)评分维持在2~3分至手术结束;R+A组：术前30分钟取百会穴和内关穴电针处理半小时，余同R组。

1.4观察指标

①术后第1、3天患者MMSE评分；②术中丙泊酚、瑞马唑仑用量，术前、术中、术后的MAP、心率、Sp02、血气分析。③手术时间、麻醉时间、出血量和不良反应。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。P>0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间、出血量

                           表1患者的手术麻醉时间及出血量          n=30 （±s）

2.2血气分析

                                 表2患者的血气分析               n=30 （±s）

2.3 MMSE评分

                              表3患者的MMSE评分                 n=30 （±s）

注：a与术前1天比较，P ＜ 0.05；b与C组比较，P ＜ 0.05；

3 讨论

伴随着中国人口老龄化，髋部手术日益增加，术后认知功能障碍将成为我们面临的艰巨难题。而静脉麻醉药丙泊酚对患者术后认知功能有一定损害作用，且老年人、换髋手术均是高危因素，增加认知功能损害的发生率。但瑞马唑仑对认知功能是否有影响？有待研究。国际上对POCD的治疗尚无公认的有效的防治方法。但是中国传统电针治疗对改善认知功能有一定效果。因此本研究拟前期接受电针治疗，观察电针对使用不同镇静药老年患者换髋术后认知功能是否有影响。以期为临床用药提供指导意义及为POCD提供治疗的新的治疗思路。

丙泊酚是一种GABAA受体激动剂，是目前临床最常用的静脉麻醉药物之一 ，而POCD是与麻醉药物最相关的并发症之一。体外实验发现，丙泊酚能够减少培养神经细胞中的 GABA能神经元 ,长期使用还会促进神经胶质细胞死亡 ,这提示其对神经系统发育具有不利的影响。即使是低剂量的丙泊酚(9mg/kg)也能使记忆能力受到损伤［2］。 瑞马唑仑是一种新型的水溶性超短效苯二氮草类药物，起效快、副作用少、代谢快，现已大量运用于临床。但是对于它对POCD的研究极少。我们研究结果显示：P组、R组术后第3天MMSE评分明显高于C组，表明丙泊酚、瑞马唑仑镇静均可降低老年换髋患者的POCD发生率。P组、P+A组术后第3天MMSE评分分别与R组、R+A组相比无明显差别，说明瑞马唑仑与丙泊酚对老年换髋患者的POCD作用基本一致。

以往多项有关 POCD以及针刺对术后早期认知功能有改善作用。从中医思想探讨老年人发生术后认知功能障碍的发生原理：老年人本多肾精亏虚、气血运行不畅，手术造成金刃损伤，耗气伤血，以至气血不足，则机体失养，不能上荣于头，导致痰浊淤血阻塞清窍，因而发生认知功能障碍。针刺治疗可以达到补肾益精、行气化淤、醒脑开窍之功效。电针可以整合针和电的双重作用，且具有操作简单、微创、安全无副作用、病人易接受等优点，在围术期得到了广泛应用。电针改善认知功能，可能通过抗炎、调节中枢神经递质、抑制应激反应、保护神经元等多种途径实现。百会首现于《针灸甲乙经》，拥有"三阳五会"之别称，归属于督脉。具有升阳举陷、安神定志、醒脑开窍等功效。常用于治疗健忘，痴呆，中风，头痛等疾病。内关属手厥阴经之络穴，为八脉交会穴与阴维相通，针刺该穴可治精神疾患[3]。本研究结果示：C+A组术后第3天MMSE评分明显高与C组，表明电针能降低老年换髋POCD的发生率。P+A组、R+A组术后第3天MMSE评分明显高于与C组，表明前期接受电针联合丙泊酚或瑞马唑仑镇静换髋手术的老年患者术后认知功能发生率麻醉降低。

综上所述，前期接受电针联合丙泊酚或瑞马唑仑镇静换髋手术的老年患者术后认知功能发生率麻醉降低。瑞马唑仑相较与丙泊酚对老年换髋的POCD的发生率没有明显差别。

[1] Pambianco D, Borkett K,Riff D,et al.A phase IIb study comparing the safety and efficacy of remimazolam and midazolam in paitent undergoing colonoscopy Gastrointest Endosc.2016;83(5):984-992.

[2] Lee IH, Culley DJ, Baxter MG, et al. Spatial memory is intact in aged rats after propofol anesthesia.Anesth Analg,2008,107:1211-1215.

[3]林舜艳,尹正录,高巨，等.针药复合麻醉对老年患者术后早期认知功能障碍及炎性细胞因子TNF-a、IL-1B、IL-6的影响[J].中国中西医结合杂志,2014,34 (07):795-799.

，