腔镜下甲状腺切除术手术护理配合

腔镜下甲状腺切除术手术护理配合

  王悦

皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）住院部手术室安徽省芜湖市  241000

近年来随着腔镜在外科手术中不段发展，腔镜技术被引入到外科手术领域中，越来越多的医疗机构开始开展腔镜下甲状腺的各类切除手术。它通过腔镜手术使用远距离器械操作的特点，把手术切口微小化并隐藏起来，具有颈部不留疤痕、创伤小、恢复快、疼痛轻、安全有效，同时腔镜下甲状腺切除术又具有美容效果明显，术后生活质量明显改善等优点，故深受病人欢迎。

一 疾病介绍

1患者资料

患者女，23岁，主诉:体检发现颈部肿物1周余。

现病史:患者1周余前体检发现甲状腺占位，无疼痛不适，2020-11-19于外院就诊行甲状腺左叶穿刺，病理示:镜检见较多滤泡性上皮细胞，呈片状、乳头状排列，细胞拥挤，可见核沟，疑为甲状腺乳头状癌，建议手术切除，行术中冰冻病理学检查。今要求进步诊治遂来我科就诊，于2020年12月5日拟“左侧甲状腺肿物” 收住。患者病程中无心悸、烦躁、怕热、多汗，无腹痛、腹泻等不适，饮食二便如常，睡眠可，体重亦无明显减轻。患者于2020年12月7日行经口腔镜下左侧甲状腺癌根治术，手术结束后在医护人员护送下安返病房。

既往史:一般健康状况:平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认食物过敏史，预防接种按时完成

二 患者评估

患者入院时诊断为左侧甲状腺肿物，入院查体:全身皮肤粘膜未 见黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音:心律齐，未闻及明显病理性杂音:腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音;双下肢无浮肿。

专科检查:神清，颈软，气管居中，双侧甲状腺无明显肿大，双侧甲状腺未触及明显肿块，颈部淋巴结未触及肿大淋巴结。

辅助检查: 2020-11-19于外院就诊行甲状腺左叶穿刺，病理示:甲状腺乳头状癌。2020年12月1日在我院行颈部CT平扫+增强，结果示甲状腺左侧叶低密度灶，伴周围少许淋巴结；建议穿刺活检。

三 护理措施

1术前护理

术前访视术前一天巡回护士到病房了解患者病情， 术前访视时，携带科室术前访视卡片，患者可以直观形象的了解上面术前注意事项，访视时应评估病人的意识，精神状态、皮肤、血管情况、活动能力及心理状况等，针对病人的心理状况对病人及家属进行心理指导，向患者介绍手术方式，及病友的成功案例，减轻病人及家属的紧张焦虑心理，并对患者及家属讲解有关腔镜下甲状腺手术优缺点及术中和术后注意事项。

1.1护理人员配备

腔镜甲状腺手术区别于常规开放手术，是一个更精细的手术操作，需要对腔镜器械熟悉的老师上台配合，台上老师应该熟悉手术步骤，术前应提前与手术医师沟通，了解手术方案、手术入路、所需特殊器械、物品、仪器及注意事项，从而提高手术配合的质量，确保患者安全、医生满意。

1.2手术前准备

术前用物准备：甲状腺包、腔镜甲状腺、小儿拉勾、腔镜小拉勾（1.5cm克氏针可替代）、殷老师专用拉勾手柄，必要时备超精细分离钳、神经监测分离钳也称绝缘体分离钳、喉返神经监测线、综合包、6件衣包

仪器设备：显像系统（最好备一体镜）、沪通电刀、超声刀主机、喉返神经监测仪（根据医生需要）

低温物品及耗材：保温杯、单极线、超声刀线、腔镜超声刀、棉球2包、纱布1包、腔镜小纱布1包、14*200cm腔镜保护套1个、45*45医用手术贴膜1个、6.5码手套一副、7号线一板、腔镜缝针1板、4-0及6-0可吸收线各一板，吸引器皮条*3（两个接吸引器，一个接气腹机）、50ml注射器*2、开放吸引器头*1、电刀（带黄帽子）

2术中配合

2.1巡回护士配合

（1）患者入室前应检查各种仪器和设备是否在备用状态，在患者易受压部位用剪压贴加以保护，预防压力性损伤的发生。（２）严格执行手术室安全核查制度，接患者时应检查患者术前准备情况， 手术部位体表标识，与麻醉医生、手术医生共同核对患者信息，术前、关闭切口前后与器械护士清点用物， 核对数目是否相符。（３）患者取颈仰卧时，上肢固定在体侧，术中需做好保暖工作，术中可使用暖风机对患者进行保温，防止患者体温过低。（４）术前建立静脉通道，由于患者手术时间相较开放甲状腺时间长，所以整个手术过程中一定要确保液体的顺利供给，并配合麻醉医生进行麻醉，注意保持各管道通畅。（５）术中根据医生需要及时调整电刀功率和模式，满足术野操作需要，确保术中吸引通畅。（６）严格执行无菌操作，保持手术室、手术人员、手术操作无菌（７）术中需要密切关注手术患者生命体征情况，及时发现患者的病情变化，并遵照医嘱及时处理，确保手术的顺利进行，认真填写《手术护理记录单》和《手术安全检查表》等各项记录单。

2.2器械护士配合

熟练配合手术 器械护士传递器械需迅速主动、准确无误，熟悉手术步骤

手术步骤:

1、患者清醒进入手术室，仰卧于手术台上，经鼻插管麻醉满意后，背部垫高，头后仰，常规碘伏消毒，协助医生铺单。

2、协助医生于预定手术区皮下注入生理盐水加肾上腺素浸润，在口内距下切牙约1cm处经下唇做10m切口，用钝性玻璃棒分离皮下组织，建立置管通道及部分操作空间，置入确卡及注入二氧化碳气体，皮瓣缝线悬吊；

3、在双侧第一前磨牙前方经下唇作5m切口，置入腔镜器械，电凝钩及超声刀在颈阔肌深面分离颈前区皮瓣，向下至胸骨柄上缘，两侧至胸锁乳突肌前缘。

4.超声刀锐性切开颈前中线直至甲状腺表面，在甲状腺外科包膜与固有包膜间分离，显露左侧甲状腺，充分暴露左甲状腺，术中见左甲状腺上极约1. 2x1.0cm大小包块，质硬，边界欠清，纳米碳注射左侧甲状腺可见多枚肿大淋巴结，结合患者病史、术前检查，决定行左侧甲状腺癌根治术。无损伤抓钳将左甲状腺提起，分离其外侧，切断中静脉，再向下分离出甲状腺下动脉，在其下方分离出喉返神经，再切断下动脉，沿喉返神经走行全程暴露喉返神经直至入喉，最后在气管表面将左叶甲状腺切除，并沿喉返神经走向清扫左侧VI区淋巴结。标本经家属过目后送检常规病理。

5、仔细止血，盐水冲洗伤口，间断缝合颈前中线，放置引流管根引流甲状腺床，缝合口内各切口，包扎，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml,术毕患者安返病房。

麻醉方式:全身麻醉 体位：仰卧位；

注意点：静脉通道开放在下肢，导尿管根据患者情况决定是否置管，若医生要求术中使用喉返神经仪时需要从二级库中取6号专用气管插管；

麻醉插管要求：麻醉插管需要固定在患者左侧口角，胶带贴在口角以上（下唇及口角以下在术野中，固定后，手术医生会在患者面部再次用医用手术贴膜固定气管插管，眼睛也要用贴膜保护，手术结束后，口鼻腔需要充分吸痰。）；

铺巾前消毒用碘伏棉球9个，铺巾后用碘伏棉球3个，干棉球3个（通常给10个棉球铺巾前，台上留10个棉球，其中5个干棉球，5个碘伏棉球）；

使用电刀及电凝勾时（切嘴唇用混1模式，切凝25，之后混一模式，切凝35）也可根据不同医生不同习惯再调整；

气腹通道（压力为8，流量调整为最大）；

腔镜小纱带要求：将腔镜保护套的纱带条剪2条6cm备用；

标本袋：将6.5码手套腕部剪约8cm长。靠近腕口边缘处缝荷包，另一端先结扎再缝扎；

膨胀液根据医生患者情况而定，配比方法：500ml生理盐水+1支盐酸肾上腺素，取40ml混合液中加1支罗哌卡因。

3术后护理

3.1病人处理

妥善固定各引流管并做好标记，与麻醉老师一起护送患者入复苏室，与复苏室老师当面交接患者身上各管道，及注意事项，并告知其送回病房搬动病人时动作应轻柔，保护好各导管，严防导管脱落。

3.2标本及物品处理

快速病理标本与手术医生共同核对后，给患者家属看过之后直接交由专人送往病理科做术中病理，常规病理应该与医生核对无误后用福尔马林浸泡送标本室登记，由专人统一送至病理科检验。巡回护士和器械护士需要共同清点物品和器械的数量并做好登记；由于腔镜器械相较于常规器械更为精细，容易损坏，所以需做好器械的保护。所有器械需要进行预处理后送消毒供应中心清洗消毒。

3.3术后回访

术后3 d内巡回护士对术后病人进行回访。 ⑶回访时先与责任护士交谈，了解病人一般情况后再到病房与病人进行交流，询问病人的感觉、查看患者的伤口及精神状况，了解病人对接受手术室护士全程护理后的感受及满意程度，征求病人意见，制订相应措施，改进工作，提高护理质量，使病人得到优质全程服务。

四 讨 论：

针对我们本例患者，因患者女性，且23岁，对美观要求比较高，故采取经口腔镜下甲状腺切除手术，不仅达到了手术的需要，也满足了患者对美观的要求，达到了患者的预期效果。经口入路腔镜下甲状腺切除术美容效果佳，术中出血少,术后恢复快、并发症少。随着微创手术的发展,及“隐瘢痕”理念的提出，经口入路腔镜下甲状腺切除术逐渐引起了国内外学者及患者的关注，经口入路腔镜下甲状腺切除会有更好的应用前景。

参考文献

1.陈玉红、刘云曰《显微颅内肿瘤摘除术的护理要点》来源:学术期刊《当代护士(学术版)》2009年3期

2.王晨曦、肖丽玲、王存川《腔镜甲状腺切除术并发症的防治(附169例报告》》来源:学术期刊《中国现代手术学杂志》2003年6期

3.吴国洋、付锦波《经口入路腔镜甲状腺切除术37例》来源:学术期刊《中华普通外科杂志》2014年1期