你知道急性冠脉综合征的治疗“基本功”、“内功”和“外功”吗？

你知道急性冠脉综合征的治疗“基本功”、“内功”和“外功”吗？

王金岭

首都机场集团紧急医学救援中心大兴医救中心            北京 大兴102602

一、“基本功”：一般治疗和药物治疗

1、一般治疗：降低心肌耗氧量如卧床休息、止痛、消除紧张焦虑情绪、吸氧监测SaO2>90%。

2、药物治疗：

1）、抗心肌缺血药 ：   

(1)硝酸酯类药物：原理扩张静脉减轻心脏前负荷和扩张冠脉。代表药硝酸甘油。常见不良反应为头痛和低血压。

(2)β受体拮抗剂:原理心肌β1阻滞后降低心肌耗氧量,对改善近、远期预后均有重要作用。应尽早用于所有无禁忌证的急性冠脉综合征患者，代表药艾司洛尔、美托洛尔。

(3)钙通道阻滞剂：对血管痉挛引起急性冠脉综合征可作为首选药物，代表药:二氢吡啶类和非二氢吡啶类。硝苯地平、地尔硫卓。

2）、抗血小板治疗：

(1)环氧合酶同工酶抑制剂：代表药：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，负荷量：150--300mg，维持量：75---100mg/日。

(2)P2Y12受体拮抗剂：建议在阿司匹林基础上加用，代表药：氯吡格雷负荷量：300--600mg，维持量：75mg /日。

3）、抗凝治疗：

(1)普通肝素：现已被低分子肝素替代

(2)低分子肝素：皮下应用不需要实验室检测，故具有疗效更肯定，使用更方便的优点。常用药依诺肝素。

(3)磺达肝癸钠：不仅能有效减少心血管事件而且大大降低出血风险。

(4)比伐卢定：可预防接触性血栓形成，作用短暂而可逆。

4）、调脂治疗：

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮,有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平, UA/NSTEMI病人均应尽早开始使用他汀类药物。少部分病人会出现肝酶和肌酶升高等副作用。

5）、 ACEI 或ARB 对UA/NSTEMI病人,长期应用 ACEI能降低心血管事件发生率,如果不存在 低血压或其他已知的禁忌证，应该在24小时内给予口服ACEI,不能耐受 ACEI者可用 ARB 替代。

6）、溶栓治疗： 

(1)适应证:①两个或两个以上相邻导联ST 段拾高，或病史 提示 AMI伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时，病人年龄<75岁；②ST段显著拾高的MI病人年龄 >75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12~24小时，但如仍有进行性缺血性胸 痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

(2)禁忌证:①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②中枢 神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院 时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10 分钟)的心肺复苏；⑧近期外科大手术；⑨近期曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。   

二“内功”则是指支架介入治疗

·适应症：① 经冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度达到75%以上，且伴有心绞痛或心肌梗死等症状的患者；② 药物治疗效果不佳，或患者不耐受长期药物治疗者；③ 发生急性心肌梗死，需紧急开通闭塞的冠状动脉者。

·支架类型与选择：目前临床上使用的支架主要分为金属裸支架和药物涂层支架两大类。金属裸支架具有良好的支撑力，但再狭窄率较高；药物涂层支架通过释放抗增生药物降低再狭窄率，但存在晚期血栓形成的风险。因此，在选择支架类型时，需综合考虑患者的病情、血管病变特点、经济承受能力等因素。

·优缺点：优点：① 快速缓解病痛：支架治疗通过植入支架来扩张狭窄或闭塞的血管，从而迅速恢复血流，有效缓解心绞痛、心肌梗死等心血管疾病的症状。患者通常在手术后不久便能感受到明显的改善，生活质量得到显著提升。② 手术创伤小：冠脉支架植入术只需在局部麻醉条件下在患者桡动脉或股动脉处穿刺，通过介入手段将支架植入狭窄的冠脉血管内，所以创伤是比较小的，术后患者恢复很快。③ 改善血管狭窄：对于冠心病的患者来说，冠脉支架可以直接到达血管的狭窄部位，将狭窄血管支撑起来，改善心绞痛的症状，预防急性心肌梗死的发生，而对于已经发生急性心肌梗死的患者，冠脉支架植入术能够快速的打通闭塞血管，及时恢复心肌供血，抢救坏死心肌，挽救患者生命。④ 减轻心脏负担：支架治疗能够改善心脏供血，降低心脏负荷，从而减轻心脏的负担。这对于保护心脏功能、预防心力衰竭等严重并发症具有重要意义。缺点 ：① 手术风险存在：冠脉支架植入术的相关风险包括穿刺部位的出血、破损，术中血栓脱落堵塞血管、造影剂过敏及肾功能损伤以及术后伤口出血等情况。② 经济负担增加：支架治疗涉及的医疗费用较高。此外，由于需要长期服药和定期复查，患者在术后还需要持续投入一定的费用。因此，在选择支架治疗时，患者应充分考虑自身的经济状况。

三“外功”是指冠脉搭桥手术

这种手术更像是一种“外功展示”，它采用患者自身的血管作为“桥梁”，绕过冠脉狭窄或阻塞的区域，建立新的血液通道，从而改善心肌供血。这种方法常用于复杂多支病变或合并严重的心脏瓣膜疾病等情况，可以有效改善患者的病情。冠脉搭桥手术适用于多种类型的冠心病患者，包括单支血管病变、多支血管病变以及复杂的心肌缺血情况等。这使得更多的冠心病患者能够通过手术得到有效治疗，提高生活质量。随着医学技术的不断进步和手术经验的积累，冠脉搭桥手术的成功率不断提高。在经验丰富的医疗团队和先进的医疗设备支持下，手术的风险得到了有效控制，患者能够获得更好的治疗效果。心脏搭桥手术与介入手术相比还有一个特点，就是在进行手术时，会搭桥修复主要病变的冠状动脉血管，而不是只针对部分病变进行治疗。

对于冠心病患者的治疗来讲，临床上主要是对因治疗和对症处置，以改善患者的临床症状。冠心病的治疗需要综合运用药物治疗、经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥手术等多种方法，以达到最佳的治疗效果。同时，患者也需要在专业医生的指导下，积极调整生活方式，参与心脏康复训练，以提高心血管健康和生活质量。