糖尿病肾病的诊治科普知识

糖尿病肾病的诊治科普知识

杨英

北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心  北京 朝阳 100011

糖尿病肾病（diabetic kidney disease,DKD）是糖尿病最常见、最严重的慢性微血管并发症之一，在西方国家已成为导致终末期肾衰竭的首位疾病。根据中国肾脏病网络调查显示，自2011年起DKD取代了肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病的首发病因，无论1型还是2型糖尿病，20%~40%的患者将发展为糖尿病肾病。糖尿病肾病患者一旦出现持续性蛋白尿，肾功能将进行性减退至终末期肾病。

一、什么是糖尿病肾病？

糖尿病肾病是由1型或2型糖尿病引起的微血管病变而导致肾脏损害。糖尿病肾病是一个慢性的过程，早期临床表现不明显，临床表现可以为单纯蛋白尿、血清肌酐水平升高或两者兼有，如不进行早期筛查，很容易漏诊和延误诊断。一旦糖尿病肾病患者发生大量蛋白尿、低蛋白血症、肾功能明显减退，肾损伤则会持续进行性发展，终至尿毒症。

二、糖尿病肾病的诊断标准

目前DKD通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的慢性肾脏疾病（CKD）而做出的临床诊断。在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD：

（1）排除干扰因素的情况下，在3~6 个月内的3 次检测中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。

（2）eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹持续3 个月以上。

（3）肾活检符合DKD的病理改变。

三、糖尿病肾病的治疗

（1）改变不良生活方式：合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

（2）对于未开始透析的糖尿病肾病患者，推荐蛋白摄入量为0.8g/kg/d，对已开始透析的糖尿病肾病患者蛋白摄入量可适当增加至1.0-1.2g/kg/d，以免出现营养不良，以优质蛋白为主 ，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等，必要时可补充复方α⁃酮酸制剂。糖尿病肾病患者每日的钠摄入量应低于2.3g（约相当于6.0g氯化钠的钠含量）。

（3）控制血糖：有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展，推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗，糖尿病肾病患者糖化血红蛋白应当控制在7%以下，空腹血糖：6.1mmol/L，餐后血糖8.0mmol/L。研究结果显示，钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）有降糖之外的肾脏保护作用；对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45ml/min/（1.73 m²）的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险；胰高血糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA）能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险，可以考虑在eGFR≥30ml/min/（1.73 m²）的患者中使用；肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。

（4）控制血压：合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下；对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60ml>（1.73 m²）的患者，强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗，还可加用钙离子通道阻滞剂、利尿剂、β受体拮抗剂。ACEI或ARB类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生；对伴高血压且UACR（尿蛋白肌酐比值）为30-300mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。对于这些患者，ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病风险的证据不足；对不伴高血压但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展；[注]：治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案；用药2个月内血清肌酐升高幅度>30% 常常提示肾缺血，应停用ACEI或ARB类药物。此外，应当避免两种RAASI联合使用，联合使用并未显示长期肾保护作用，反而增加高钾血症和急性肾损伤的发生率；对不伴高血压、尿UACR 和eGFR正常的糖尿病患者，ACEI或ARB不能延缓肾病进展，且可能增加心血管风险，不推荐使用ACEI或AR类药物进行糖尿病肾病一级预防。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可有效治疗难治性高血压并且降低DKD患者的蛋白质水平，但存在高钾血症和eGFR下降的不良反应，并且缺乏长期有效性的观察。

（5）纠正血脂紊乱：降低非高密度脂蛋白，尤其是低密度脂蛋白水平。降脂的目标胆固醇TC<4.5mmol/L，低密度脂蛋白LDL⁃C<2.5mmol/L，甘油三酯TG<1.5mmol/L，高密度脂蛋白HDL⁃

C>1.1mmol/L，可以选用他汀类降脂药物和纤维酸衍生物类药物；ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL⁃C降至所需目标值，则可考虑将LDL⁃C较基线降低50%作为替代目标；如果空腹TG>5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。每年行血脂监测，糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括TC、TG、LDL⁃C、HDL⁃C）。接受调脂药物治疗者，4-12月后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每 3-12个月重复1次。

（6）并发症治疗：已并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管、其他微血管神经病变和营养不良的患者，给予相应的处理，保护肾功能。

（7）透析治疗和移植对于肾小球滤过率<15ml/min，或伴有严重的心衰、胃肠道症状、高血压等，应当根据条件选用透析、肾移植或胰肾联合移植。透析方式包括腹膜透析和血液透析。对终末期糖尿病患者肾移植是目前最有效的治疗方法，活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。

糖尿病肾病比其他类肾病出现尿毒症的风险要高很多，不得不重视，我国糖尿病肾病的知晓率不足20％，治疗率不到50%，病程5年以上的1型糖尿病患者及确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、尿蛋白肌酐比、血肌酐和eGFR评估，每年至少筛查一次，做到早发现，早诊断，早治疗，延缓糖尿病肾病的进展。