护理工作中常见护理不良事件分析及对策实践探究

护理工作中常见护理不良事件分析及对策实践探究

巩霖芸

灵台县人民医院    甘肃平凉   744400

摘要：目的：分析研究在进行护理工作中发生不良事件原因，并针对性研究解决策略。方法：选择2023年1月—2023年12月时间段发生的276例护理不良事件作为研究对象，并对其发生原因、类型做深入探讨分析。结果：护理不良事件的发生主要原因为制度执行力差、工作流程技术不规范、护理人员水平不足，护理人员素养不足等。结论：要打造安全的医疗护理体系必须加强护理人员责任意识、加强专业水平、改革管理制度，从而减少护理不良事件发生率。

关键词：不良事件 ； 护理；对策实践

在医疗机构的护理工作中经常会出现一些不良的护理事件，而这些不良事件大多是由于护士工作的疏忽和马虎造成的。目前，《医疗事故处理条例》已明确提出了对意外伤害的处置方式，且对于这些事件的处罚力度很大，所以护士应该尽量减少此类情况的出现[1]。造成这种现象的最大原因是没有按照规范规定进行作业，责任心不强等。本文通过对临床工作中出现的一些护理错误现象的原因进行了探讨，并就如何解决这些问题进行了探讨。现在进行了如下的报道。

1、资料方法

1.1一般资料

选择2023年1月—2023年12月时间段发生的276例护理不良事件档案资料作为研究对象，并对其发生原因、类型做深入探讨分析，该类不良事件均有护理人员主动报告事件，在做研究过程中对于患者资料信息以及人员信息需严格保密。

1.2 护理不良事件研究范围选择

在本院就医患者治疗护理期间因护理人员失误造成的不良事件包括坠床、采血错误、用药错误、血标准本不合格、身份搞错、沟通不良、执行拖延、拔针不当、收费错误、紫外线隐患、跌倒、漏项、患者损伤、液体外露、患者走失、自行拔管、过敏事件、院外带入压疮、设施损坏等。

1.3 护理不良事件报告的程序

值班护士在出现不良事件后，要及时向护士长报告，主动地采取适当的对策，减少不良事件给病人带来的损害，同时要对事故的起因进行分析，在事件发生一星期之内，对所有的护士组织一次会议，制订出相应的改正措施。并将不良反应报告一式两份，一份送到护理部，一份送到科室内。报告内容：科室、时间、地点、负责人员、病人姓名、诊断、事件的经过、原因分析、采取的措施。对发生的异常情况实行了及时的电话汇报，护理部在收到汇报后，立即前往科室进行检查，并协助后续工作。

2、结果

本院各类不良事件发生占比如表1所示

表1本院各类不良事件发生占比%

3、讨论

在医疗机构的护理工作中出现不良事件进行分析，根据研究结果以及对结果数据的分析，总结出不良事件出现最大原因是没有按照规范规定进行作业，责任心不强以及专业水平不足等，下面将详细阐述分析过程，并有针对性地总结解决对策。

3.1 护理不良事件发生原因

3.1查对制度执行不严格、医嘱处理系统的不完善

临床上，医生在给药前和给药后未执行“三查七对”，以及服药后检查不仔细、不严谨是造成用药差错增多的主要原因，也是引发医药卫生领域的过敏问题的主要因素。从而间接给医嘱处理方式带来了潜在的信息安全风险。在统计资料中，我院一年来发生的护理安全事故的种类中，此原因引起不良事件比重最大。其原因有可能是由于个人过失以及是技术不良引起，但还有一部分原因是由于在于系统、程序和工作环境的疏漏造成的[2]。

3.2护士能力不足

包括新手护士、情绪指数护士、带教见习护士等。这些护理人员在进行急诊病人、危重病人、术后大手术的病人护理时或者诸如值班、假期等重要时间节点最容易出现不良事件。患者管道管理、药物管理和并发症管理是最易出现的护理风险事件高发群体，新入职护理人员也最容易出现接触锐器导致损伤。护士专业知识水平低，健康教育不足，从护士记录不完整和不客观等方面可反映出来，缺乏对病情的观察和反映问题的能力。

3.3 护理责任心不强，违规操作

像潮湿的灭菌袋，对病人的情况没有进行及时的观察，以及没有对病人的情况做出准确的判断，或者未及时告知医师进行处理。操作不规范，不熟悉操作流程，多次穿刺失败，输液渗出血管。不能准确判断采血量，从而导致需要重新采血，让病人承受更多的痛苦。缺乏对病人的保健教育，是造成摔倒伤害的主要因素。

3.2护理不良事件解决对策

3.2.1调动护理质量安全的意识

应该增强护士对护理风险的防范和辨识的能力，使其对质量和安全的参与程度大幅提升，从最初的“怕出错”，转变为主动地考虑可能发生的危险因素，防止再次发生的错误事件，使每位护士的潜力都得到了最大程度的开发。

3.2.2 加强护士专业水平

加强护士沟通交流意识，提高护士的技术水平，使护士能够将各项规章制度得到有效地执行。通过加强医嘱、用药检查可降低了医疗事故的发生率，使护理工作的品质与水平得到提升。对护理质量安全规范进行了培训，让每个护理人员都能清楚地知道病房的质量安全的具体内容和规范[3]。

3.2.3 加强护理人员绩效考核

按照护理人员的工作质量来考核评分，废除惩罚办法，如果有任何的不良事件，都要积极地上报，同时护士长要多给予表现积极的护士们进行相应的鼓励。

参考文献

[1]陈丹.根本原因分析法在预防血透中心护理不良事件中的应用[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生,2023(1):126-128

[2]宋莉,孙丽虹.外科护理中常见不良事件原因分析及对策[J].现代消化及介入诊疗,2019,24(A02):2150-2151

[3]李凤.妇科护理工作中常见安全隐患分析及防范对策探究[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生,2021(7):98-98