基于互联网医院“医保双通道”流转结算的构建和应用

基于互联网医院“医保双通道”流转结算的构建和应用

杨长

云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院 北京大学肿瘤医院云南医院  650000

 【摘要】通过基于互联网医院的平台系统实现了医生和患者在APP和小程序的在线问诊和居家复诊，对于需要开立“医保双通道”处方药品的患者，可以选择到距离较近的定点药店，在完成医保结算后取到该药品。本文通过场景设计、架构设计、功能设计及展示这几个部分的详细阐述及对应用成效的分析，强调了平台系统在提高处方流转效率方，加快“医保双通道”电子化处方的信息接收、传输和医保结算的速度，突出了构建系统平台的重要性。利用互联网线上就医的优势来达成医疗保障资源实时共享，互联网医院平台开具“医保双通道”处方后，经医保平台流转后，患者通过医保小程序选择到距离较近的定点药店进行医保结算和取药，这些措施带来的是患者满意度的提高。平台系统的构建对于一些慢病、特病患者提供极大的便利，并有望成为未来的健康管理的主要趋势之一。

【关键字】互联网医院平台；医保双通道；系统构建

Construction and application of Internet hospital's dual-channel flow and settlement for medical insurance

YANG Chang,Yunnan Cancer Hospital, The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Peking University Cancer Hospital Yunnan.650118,China

【Abstract】The architecture system based on the internet hospital platform has successfully realized online consultations and remote follow-ups for doctors and patients through mobile apps and mini-programs. For patients who require prescriptions covered under the "dual-channel medical insurance," they can choose to go to a nearby designated pharmacy to complete medical insurance settlements and obtain the prescribed medication. This article, through detailed discussions on scenario design, architecture design, functional design, and demonstrations, emphasizes the importance of the system in improving prescription circulation efficiency, accelerating the electronic reception and transmission of prescriptions, and expediting medical insurance settlements. By leveraging the advantages of the internet, the system enables online medical visits and facilitates the sharing of high-quality medical resources. Through the internet hospital platform, doctors can issue "dual-channel medical insurance" prescriptions, which are then processed through the medical insurance platform. Patients can select a nearby designated pharmacy through the medical insurance mini-program for settlement and medication collection. These measures contribute to the enhancement of patient satisfaction. The construction of this system provides tremendous convenience for patients with chronic diseases or specific conditions, and is expected to become one of the major trends in future healthcare management.

【Keywords】Internet hospital platform; dual-channel medical insurance;system construction.

1. 问题与现状
   1. 政策背景

到2021年，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，使医保谈判药品的供应保障进一步多元化。所谓“双通道”是指通过符合条件的“医保定点医疗机构”和“医保定点零售药店”两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面合理需求，同步纳入医保支付机制。

1.2.存在问题

随着互联网技术的快速发展，互联网医院成为医疗服务的新趋势。然而，在传统医保体系下，互联网医院的处方流转和结算仍存在一定困难。通过平台的系统建设以达到提高“医保双通道”处方流转效率、降低患者负担的目标，并为相关决策提供参考。

2. 系统架构设计
   1. 场景设计：

在场景设计中，详细描述了互联网医院平台中涉及的不同角色和场景，如患者角度、医生角度、医保机构流转结算等。分别列出了患者问诊、医生看诊、医生开立电子处方及药房选择、医保机构流转结算和患者就近选择药房结算取药等各个角色和环节，突出了现有流程中存在的问题，为系统设计的背景提供了深刻的认识。根据以上内容，场景设计的内容可以涵盖以下几个方面：

2.1.1.患者就医流程改进：为了方便患者就医，让患者可以在APP或小程序上提前查询医生排班后预约问诊，避免长时间等候，有效地分流就诊人群，减少拥堵和方便距离较远的人群。此外，还提供了在线咨询，通过APP向医生咨询相关问题，在线获取医疗建议。

2.1.2.控制系统权限：管理部门确保只有被授权的医生才能登录APP进行线上操作，通过建立严格规范的权限管理机制来防止非授权的操作和信息泄露。对于患者端的登录应用，也加强了安全措施，保护患者个人隐私和健康数据的安全。

2.1.3.“云诊室”问诊：医生通过接诊患者的在线预约请求进入虚拟会话室。医生通过平台可以查询患者的病程记录，包括就诊既往病历、处方和检查检验结果等信息。根据患者的主诉和症状，医生在云诊室平台上编写电子病历，并确定诊断。医生还可以为患者开具电子处方，并在完成病历书写和开具医嘱后进行个人电子签名认证。

2.1.4.医保处方流转：通过医保处方流转平台，将医生开立的处方信息电子化，与医疗保障平台进行对接，实现医保信息的快速传输和结算。推动医院线上、线下“双通道”药品的开立功能，让患者可以选择线上或线下购买药品，医院在院内设立互联网医院药房，供患者购买开具的药物。

2.1.5.患者就近药店取药：为了方便患者购买药物，接入“医保双通道”药品选择机制，让患者可以自由选择是否在医院内购买药品或通过定点药店就近医保结算取药。这样做提高流转效率，并且方便患者享受医保政策的福利"双通道"用药保障机制。

2.2.架构设计：

本文提出了基于互联网医院平台的流转结算系统的架构设计，包括前端应用、后端服务和数据存储以及安全等组成部分。强调了系统的可扩展性和安全性，使其能够适应不断增长的用户量和医疗需求，并保护患者隐私和数据安全。

根据以上场景需求，可以设计以下架构来支持医保处方流转平台的建设和“双通道”用药保障机制，如图1所示：

图1 互联网医院流转结算的“医保双通道”的架构构建

2.2.1.用户端应用程序：为患者和医生提供易于使用的界面，使他们能够访问云服务平台的各项功能，例如APP和小程序。该应用程序需要提供预约问诊、在线问诊、处方流转、“医保双通道”药品购买等功能，保证用户体验和交互的友好性。

2.2.2.云服务平台：作为关键的中间层，提供患者和医生之间的连接和协作，并提供稳定可靠的运行环境。平台需要制定落实严格权限管理，确保只有授权医生可以访问和操作相关权限。云服务平台还可以提供安全防护等功能，确保系统的可扩展性、高可用性和稳定性，以满足大量用户同时访问的需求。

2.2.3.医保处方流转平台：作为核心组件，负责电子化医保处方信息的接收、存储、处理和传输。同时，还需要与医疗保障局的系统对接，实现医保信息的快速传输和结算。接口对接后，与医保系统的交互实现处方信息的准确传递，和医保费用结算实现医保报销，并实现患者自由选择定点药店线下“医保双通道”药品取药。

2.2.4.数据库和存储：建立可靠的数据存储系统，包括数据库和云存储等。设置冗余备份机制，确保数据的完整性和可用性。设计适当的数据库结构，选择适合大规模数据存储和高并发访问的数据库技术，如关系型数据库或分布式数据库，用于存储用户信息、预约诊疗记录、既往病历信息、电子处方数据和其他相关数据。

2.2.5.数据安全：使用可靠的网络连接，采用防火墙、入侵检测和防御系统等安全措施，确保数据传输的稳定性和完整性。建立监测和安全审计机制，及时发现并应对潜在的数据安全问题。定期进行漏洞扫描和安全评估，及时修复和更新系统中的安全缺陷。

通过以上架构设计，用户端应用程序与云服务平台、医保处方流转平台共同构建了一个安全、高效的基于互联网医院医的保双通道流转结算系统。

2.3.功能设计及展示

在功能设计及展示中，详细描述了系统的各项功能，如登录认证、在线问诊、电子处方开具、医保电子处方流转、患者就近选择定点药店医保结算取药等。特别强调了用户友好性、自动处理和信息实时更新等特点，提高了流转效率和用户体验。

2.3.1.患者在小程序端进行了“在线问诊”预约，患者的预约问诊记录将被存储在后台数据库中，医生进登录成功后，该界面列出已预约的患者列表。医生可以从列表中选择预约患者并进行接诊操作，医生接诊后可以查看患者的病历资料，与患者进行在线沟通。为了确保合规性，医生开通该功能需要管理部进行备案方可开通该功能。

2.3.2.如需开立双通道药品，需要先得到患者许可。患者在小程序端进行“开方授权”，需要患者提供明确的同意，表示授权同意医生开立双通道药品处方。患者完成开方授权后，医生端会显示“授权开方”的提示，以便医生知悉该患者已经同意开具双通道药品处方。患者授权后，在医生端的界面中点击“医嘱病历”按钮，进行患者病情评估、病历等信息的录入以便完整记录患者的病历信息。

2.3.3.在医嘱病历录入完毕后，医生可以进行药品开方操作。医生在药品开方界面中进行药品开方时，在列表中，提供两种选项，“院内药品”和“双通道药品”。对于双通道药品选项，医生可以选择已开通的“医保双通道”药品，且这些药品与医保保持同步更新。

2.3.4.在药品开方界面中，可以选择合理的医疗类别，并输入药品的常规信息，包括使用总量、频次、使用方法等信息，确认无误后点击保存按钮，系统自动会生成一张电子处方笺。在生成的电子处方笺上，医生需要进行签名确认，确认无误后进行签名。

在医生签名确认后，系统将自动生成患者的处方流转信息。患者可通过医保小程序访问查阅自己的处方流转信息。患者登录医保小程序后，可以进入处方查询界面，并输入相应的身份验证信息，系统将根据身份进行验证。该小程序提供了一个专门的界面，用于展示患者的处方信息和相关流程。患者在查看到处方流转信息后，可以自由选择到就近的定点药店进行结算并完成取药。该小程序提供了附近药店的列表和位置信息，以便患者自由选择就近的药店。

3. 应用效果

应用互利网医院为平台的技术实现“医保双通道”流转结算在医疗领域产生了显著的应用效果，对患者和医疗机构都带来了以下几个方面积极的影响：

3.1.提升医疗服务效率：通过在线预约问诊、远程诊断和咨询等应用，患者能够更方便地获取医疗服务，避免长时间排队等待。同时，医生能够更高效地处理患者信息、录入病历、开立处方，提升了医疗服务的整体效率。

3.2.加强患者与医生之间的沟通：通过视频通话、文字聊天等远程医疗应用，患者和医生可以进行实时的交流和互动，提供了更好的沟通渠道。这有助于患者更好地理解医生的建议和治疗方案，增强了患者的参与感和满意度。

3.3.改善患者健康管理：患者健康管理应用赋予患者自主管理健康的能力，可以记录和查看健康数据并实现有效的问诊预约，这有助于患者更加关注自身健康状况，并积极采取措施进行预防和管理。

3.4.提高医疗质量和安全性：医生授权权限管理、电子处方和病历管理、药品开方授权等应用准确记录患者信息和医嘱，有效提升了医疗质量和安全性。同时，电子处方和双通道药店结算取药的应用也提供了用药的可追溯性和准确性，保障了患者的用药安全。

4. 总结展望

总体来说，应用互利网技术在医疗领域产生了显著的效果，它提高了医疗服务的效率和质量，增强了患者与医生之间的互动和沟通，积极促进了患者健康管理。然而，我们还需要不断优化和完善这些应用，解决可能出现的问题。我们可以期待在未来持续的创新和发展中，可以实现更好的医疗效果和患者体验，特别是对于一些慢病患者，这有望成为未来健康管理的主要趋势之一。

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