中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生

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胃十二指肠疾病所致的上消化道出血诊断与治疗分析

周芝城

河北省隆化县医院，河北 承德 068150

摘要：胃十二指肠疾病是指胃溃疡、十二指肠溃疡和胃十二指肠黏膜炎等疾病。这些疾病常常会引起上消化道出血，严重危害患者的健康。上消化道出血是指出血源位于食管、胃或十二指肠的出血情况，临床表现为呕血、黑便等。对于这些疾病导致的上消化道出血，早期诊断和及时有效地治疗至关重要。本文将从临床诊断和治疗两个方面着重介绍胃十二指肠疾病所致的上消化道出血的诊断和治疗方法。

关键词：胃十二指肠；上消化道出血；诊断；治疗

中图分类号：R573.2

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1 胃十二指肠疾病与上消化道出血概述

胃十二指肠疾病所致的上消化道出血（以下简称上消化道出血）是指发生在胃、十二指肠及其附近的病变导致的上消化道出血，是常见的急性消化道急症，出血量大时可危及生命。据统计，我国每年新发胃十二指肠疾病患者达20余万，而上消化道出血患者约有15～20余万，其发病率在各种急性消化道疾病中占首位。出血后如不能及时正确诊断和有效治疗，可导致死亡。

胃十二指肠疾病所致的上消化道出血临床表现主要有：

（1）呕血和（或）黑便；

（2）胃内有血液和（或）胆汁的气味；

（3）伴休克表现；

（4）伴有上腹部疼痛或不适等症状。

2 上消化道出血的临床表现和影响

上消化道出血的临床表现因出血量和部位的不同而有所差异。少量出血时，患者通常没有明显症状，也不会引起明显不适。但在出血量超过1000 ml时，患者就会出现呕血、黑便、头晕、乏力等症状，甚至会出现休克。当呕血和黑便的颜色由鲜红变为暗红，有时会呈柏油样；呕血与黑便的量也有很大差异，呕血一般不超过500 ml，而黑便则超过1000 ml。在出血量较大时，患者也可表现为贫血。头晕、乏力等症状，是上消化道出血后最常见的症状之一。出血量较大时，还可出现心悸、心慌、烦躁不安、血压下降等症状。

上消化道出血可引起各种并发症：

（1）休克：主要表现为心率增快、血压下降。休克可通过静脉滴注缩宫素、输血、输氧等方法纠正，必要时可以在短期内输入大量的血浆或全血等血液制品。

（2）感染：可由胃内细菌感染引起，也可由小肠细菌感染引起。这两种感染都可导致腹膜炎。

（3）酸中毒：胃酸缺乏的患者容易出现酸中毒，因此应注意观察患者的意识变化。

（4）电解质失衡：由于出血时大量血液流失，可引起低血钠、低血钾及低血钙，所以应及时纠正电解质紊乱，必要时可以静脉补液。

（5）营养不良：由于消化道出血会使胃肠道的组织和细胞遭到破坏，导致机体出现营养不良的情况，严重者还可危及生命。

（6）急性左心功能衰竭：在消化道出血患者中，因失血而导致的高流量低血压使患者的心脏负荷加重，从而引起急性左心功能衰竭。

3 治疗方案

3.1 急性期的抢救治疗

（1）一般治疗：注意保暖，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸或人工通气。

（2）止血治疗：积极治疗原发病，应用止血药物和促进胃黏膜修复的药物，以减少出血。

（3）禁食：少量出血可采取静脉输液，一般以补液为主。如果出血量较大或伴有休克时应立即禁食、胃肠减压。

（4）补液：一般以输入平衡盐溶液为主，可减少胃黏膜的再损伤和减少再出血。

（5）抑酸治疗：对于慢性上消化道出血患者，在止血治疗的同时可应用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌。目前临床常用的 PPI有奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。

3.2 药物治疗和内镜下止血

（1）药物治疗：急性上消化道出血时，止血是最关键的，主要使用药物有以下几类：①H2受体拮抗剂：包括奥美拉唑、雷尼替丁、泮托拉唑等，主要用于治疗上消化道溃疡和十二指肠球部溃疡。

②质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等，主要用于治疗上消化道溃疡和十二指肠溃疡。

③血管收缩药：包括特利加压素、去甲肾上腺素等，主要用于治疗食管静脉曲张和胃底静脉曲张破裂引起的出血。

（2）内镜下止血是一种微创治疗技术，可直接作用于病变部位，迅速控制出血，适用于急性出血患者。但内镜下止血后再出血率仍高达20%～30%，且长期使用可能导致溃疡复发。目前内镜下止血方法主要有以下几种：①黏膜下剥离术（ESD）：是一种快速、微创的方法，通常用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，尤其适用于严重食管胃底静脉曲张破裂出血的患者；②经内镜黏膜下剥离术（ESVD）：是一种在内镜直视下进行的治疗，通过内镜和电刀在黏膜下将曲张静脉割除，并可重复进行。由于黏膜下剥离术出血量少，术后易形成瘢痕，可能导致食管胃底静脉曲张破裂出血复发，故一般不作为首选止血方法。对于内镜下止血失败的患者，可考虑再次手术治疗；③药物注射术：是一种经导管插入内窥镜注射药物的治疗方法。通过内镜插入注射针，将药物注入病变部位，起到止血的作用。可作为首选的止血术，但这种方法不能消除再出血，且需要内镜下注射，因此目前只在一些特殊情况下应用；④其他治疗方法：包括激光、微波、冷冻、射频、药物洗脱等。

3.3 介入治疗和手术治疗

对于有明确上消化道出血原因的患者，经药物治疗和内镜下止血治疗后仍有反复出血的情况，或者怀疑有食管、胃十二指肠恶性肿瘤时，经药物或内镜下止血治疗后仍有反复出血的患者，可选择介入治疗和手术治疗。

介入治疗：内镜下止血、支架植入、栓塞等是急性上消化道出血最常用的治疗方法。内镜下止血包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal retortional decomposition, EMR）、激光止血、微波止血等。对于局部血管丰富、病变局限的患者，可考虑应用动脉栓塞术或血管内支架植入术；对于病灶局限的患者，可考虑应用内镜下黏膜切除术。对于有明确出血史的患者，应及时进行内镜下止血，尤其是内镜下黏膜切除术。

内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal retortional decomposition, EMR）： EMR是目前最常用的止血方法， EMR适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌及癌前病变、食管静脉曲张出血等的止血治疗。但因 EMR具有出血量大、复发率高等特点，所以对于出血次数多、病变范围大的患者，建议采取内镜下黏膜切除术。与传统的内镜下止血方法相比，内镜下黏膜切除术具有出血量小、操作简单、并发症少等优点。

4 并发症和处理

4.1 再出血情况处理

上消化道再出血是指经治疗后，再次发生上消化道出血症状，且再次出血的原因可能是第一次出血的原因或未完全止血。其中再出血最常见的原因是：①药物治疗和内镜下治疗措施失效；②食管胃底静脉曲张破裂；③胃、十二指肠溃疡；④门静脉高压性胃病。

对于再次出血的患者，应及时进行内镜下治疗，一般建议内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal retortional decomposition, EMR）或介入治疗。内镜下黏膜切除术具有出血量小、创伤小、操作简便等优点，但仍存在一定的复发率，建议在内镜下黏膜切除术前进行再出血风险评估，评估方法包括：①首次出血与再出血的时间间隔；②首次出血至再次出血的时间；③再出血风险评估。评估结果如符合以下条件，建议在内镜下黏膜切除术前进行再出血风险评估：①上消化道再次出血；②内镜下黏膜切除术前1～3个月内，重复发生上消化道出血；③首次治疗后再次发生上消化道出血；④首次治疗后，再次发生内镜下黏膜切除术前3个月内，再次发生活动性出血。但是，在内镜下黏膜切除术的治疗过程中，应严格掌握内镜治疗适应证。

4.2 溃疡合并穿孔的救治

当患者出现上消化道出血症状时，首先应考虑是否发生穿孔。发生穿孔的患者应立即进行内镜下止血，并积极处理穿孔，必要时行手术治疗。当患者出现下列情况时，应考虑到穿孔的存在：

（1）穿孔后24～48h内出现大量呕血或便血；

（3）穿孔后4～6h出现腹内压明显升高；

上述情况中，若患者出现休克，应先进行抗休克治疗。若患者出现腹腔感染，应进行相应的抗感染治疗。

4.3 溃疡合并幽门梗阻的处理

治疗方法：一旦确诊为幽门梗阻，应及时进行手术治疗，如果梗阻不能解除，则需要行胃造瘘。手术方式有经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经内镜超声胃镜（EUS）。

ERCP：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是一种利用内窥镜进行的胰胆管造影，适用于消化道早癌、不完全性肠梗阻和幽门梗阻，也适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肿瘤及血管畸形引起的幽门梗阻。内镜下逆行胰胆管造影能观察到胰胆管的走行和形态，对于判断梗阻部位、程度和性质有重要作用，同时可对幽门进行准确定位，对于诊断幽门梗阻具有重要价值。

EUS是一种非侵入性的诊断技术，它是通过对胃和十二指肠进行超声检查，观察胃十二指肠的形态、黏膜状态及与周围组织的关系，同时可对幽门进行定位，在确定梗阻部位、程度和性质方面均有重要价值。EUS主要用于不完全性幽门梗阻的治疗，也可用于部分梗阻和部分完全梗阻的治疗。

手术方式选择：对于幽门梗阻患者，手术方式应根据是否存在幽门梗阻及梗阻部位进行选择。幽门梗阻存在的情况下，应首选 ERCP，如果 ERCP检查无法明确诊断或怀疑幽门梗阻存在，可根据患者的具体情况选择其他诊断方法。对于幽门管狭窄较严重、反复出血、不能耐受 ERCP等情况下可考虑手术治疗。

5 注意事项与预防方法

5.1 饮食调理

饮食调理对上消化道出血患者至关重要，要注意饮食营养均衡，进食易消化、细软的食物，避免过热、过冷、过硬及刺激性食物。对于食管胃底静脉曲张出血患者，应避免进食粗糙、坚硬的食物，如油炸食品、硬果类食物、辣椒、胡椒等；避免进食粗糙，如坚果及豆类等；避免食用辛辣刺激性食物，如咖啡、浓茶、浓肉汤及辣椒等。对于胃溃疡患者应注意进食细软的流质或半流质饮食，避免进食过烫以及过于坚硬的食物。对于胃溃疡出血患者应少食多餐，避免暴饮暴食。对于幽门梗阻患者，应少食多餐，避免食用坚硬及刺激性食物。

5.2 生活护理

生活中，应注意避免过度劳累，避免情绪激动，避免吸烟、饮酒等，适当地锻炼身体。对于食管胃底静脉曲张出血患者，应注意卧床休息，避免剧烈运动、提重物等。对于胃溃疡出血患者，应注意劳逸结合、合理作息，避免过度劳累，注意饮食卫生；对于幽门梗阻患者，应注意合理饮食，避免暴饮暴食或过度用力等。对于门静脉高压性胃病患者，应注意劳逸结合，适当运动；对于食管胃底静脉曲张出血患者，应注意生活规律、避免过度劳累等。对于门静脉高压性胃病患者，应注意饮食调理和休息。在进行生活护理时要注意观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压等情况。

5.3 预防措施

对于食管胃底静脉曲张出血患者，应在医生的指导下进行抗凝治疗，在服药期间应严格按照医嘱服用药物，定期监测凝血功能。对于胃溃疡患者，应注意饮食，避免进食过烫及过于坚硬的食物。对于胃溃疡出血患者，应注意生活规律，避免过度劳累。对于门静脉高压性胃病患者，应注意保持情绪稳定、合理作息、避免过度劳累等。对于幽门梗阻患者，应注意饮食卫生、避免暴饮暴食或过度用力等。对于食管胃底静脉曲张出血患者，应注意保持心情愉快、规律饮食等。

6 康复护理和随访

6.1 出院后的康复护理

对出院后的患者进行定期随访，是目前最重要的康复护理措施之一。随访的目的在于评估患者病情恢复情况，给予药物调整或调整治疗方案等。

对出院后的患者进行随访可以分为住院期间随访和出院后随访。住院期间的随访主要是定期进行胃肠道功能的检查，包括血常规、便常规、大便隐血等，主要目的在于观察患者血常规和大便隐血等情况是否恢复正常，如果有异常，应及时给予相应处理；

出院后随访是对出院后患者进行长期管理，目的在于评价患者疾病是否得到控制，是否能够避免复发，以及对患者进行生活方式、饮食等方面的指导。

6.2 随访和复查建议

出院后2～3个月，需定期复查胃镜和X线钡餐。

1～3个月复查血常规、肝肾功能、血脂和血糖，复查血常规以排除有无血液病及贫血；肝肾功能异常者应复查肝肾功能。

3个月后复查胃镜和X线钡餐，如无并发症，可每3～6个月复查一次；如有并发症，需根据具体情况调整复查时间。

3年后根据病情需要选择胃镜、X线钡餐或内镜检查。

胃镜是最常用的检查方式，胃镜的作用是在直视下观察胃黏膜形态、色泽、有无糜烂和溃疡，判断有无出血、溃疡与息肉等情况。

7 结语和展望

上消化道出血病因复杂，诊断较为困难，治疗难度较大。因此，应加强对胃十二指肠疾病的认识和了解，掌握上消化道出血病因及发病机制，提高诊断水平和救治水平。在临床实践中，应结合患者病情、病史、年龄、症状及体征进行综合判断，根据不同疾病采取相应的治疗措施，积极有效地治疗上消化道出血。随着内镜技术的不断发展与进步，内镜检查的并发症逐渐减少，使患者受益。展望未来，内镜技术将更加成熟与完善，在临床实践中应用将更加广泛。相信随着人们对内镜技术认识的提高和对其了解的深入，更多患者将受益于内镜治疗。

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作者简介：周芝城（1989-）女，汉族，籍贯:湖南省衡阳市祁东县，本科，河北省隆化县医院，主治医师，消化内科方向。