1例脑瘫患儿合并肺炎的护理体会

1例脑瘫患儿合并肺炎的护理体会

徐亚群

沭阳中山医院  223600

【摘要】：总结一例脑瘫合并肺炎患儿的临床护理。脑瘫患儿由于其身体发育差、运动感觉功能较差、咳嗽吞咽反射差等一系列原因易发生肺部感染。本个案通过在气道护理、吞咽障碍及喂养护理、皮肤护理、体温护理、心理护理及肢体康复训练指导这几方面进行落实相关护理措施，该患儿住院13天，顺利好转出院。

【关键词】： 脑性瘫痪；肺炎；重度营养不良；护理

脑性瘫痪（简称脑瘫）是一组由于发育中的胎儿或婴儿脑非进行性损伤所引起的持续存在的运动和姿势发育障碍症候群，导致活动受限，常伴有感觉、知觉、认知、沟通和行为障碍以及吞咽障碍等问题。脑瘫的临床分型有痉挛型、不随意运动型、共济失调型及混合型[1]。小儿肺炎是由病原体及其他因素所引起的肺部炎症，为小儿最常见的一种呼吸系统疾病，主要表现有发热、咳嗽、气促、肺部湿啰音等症状，占儿科接诊总数的50%以上,其病因复杂,常见原因如细菌感染、病毒感染、真菌感染等,其中细菌感染引起的重症肺炎是目前引起儿童肺炎死亡的主要原因[2]。目前小儿脑性瘫痪的国内发病率为1.8%-4%，且易引发肺部感染，且预后差[1]。营养不良是营养需求与摄入之间的不平衡，导致能量、蛋白质或微量营养素的累积不足，可能对生长发育等方面产生负面影响[3]，也是脑瘫患儿常见的并发症之一,脑瘫患儿在发生营养不良后可进一步加重其病情，严重时可危及其生命[4]。本科于2021年12月08日收治一例脑瘫合并肺炎的患儿，现将护理过程汇报如下： 

1、临床资料

患儿（211200221），女，7岁，因“咳嗽咳痰2天伴发热1天”于2021年12月08日入院。入院诊断：细菌性肺炎、脑性瘫痪、重度营养不良、生长发育迟缓。入院查体:T：38℃ P：96次/分 R：25次/分 体重：8.5kg。营养发育差，神志清，精神反应差，全身皮肤弹性差，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，可闻及固定的中细湿啰音，咳嗽初为单声干咳，渐加重呈阵发性连声咳，咳嗽时候中有痰不易咳出。辅助检查:血常规NEUT73.8%,CRP43mg/L,hsCRP﹥5.0mg/L。胸部正位片示：两肺纹理增多，右下肺示片絮状模糊影，示右下肺炎症。入院诊断：细菌性肺炎、脑性瘫痪(痉挛型)、重度营养不良、生长发育迟缓。

2、治疗经过

入院后给予氧气吸入、普米克令舒、异丙托溴铵雾化吸入，氨苄西林舒巴坦、苯唑西林抗感染，小儿复方氨基酸注射液营养支持等对症治疗。

3、护理措施

3.1 气道的护理（重点）

3.1.1 环境管理：保持病房干净整洁，温度为18-20℃，湿度为55%-65%，给予每天2次开窗通风，每天用循环风消毒一次，同时与家属做好交流沟通工作，减少人员探视，避免交叉感染。

3.1.2 密切观察咳嗽及呼吸情况：协助患儿取合适体位，抬高床头30°～45°，密切观察患儿咳嗽次数及痰液的性质，并遵医嘱给予鼻导管氧气吸入，氧流量为1L/min，告知家属不可随意调节氧流量，如患儿出现憋喘、胸闷等症状及时呼叫。

3.1.3雾化吸入及辅助排痰：遵医嘱给予患儿雾化吸入每日2次,在雾化吸入治疗期间协助患儿取坐位，将雾化量调至6L/min,治疗后轻拍背部促进排痰，拍背时给予患儿取侧卧位，手部成空心拳头状握拢，在患儿的背部从下而上、从外向内叩击，手腕发力，频率为40-60次/min,每次5-10min，每天5-6次[5]，同时雾化结束后，协助家长给予患儿面部擦洗，指导清洗雾化器，晾干备用，同时保持摄入充足的水分，每日饮水量在1000ml左右，以降低痰液的粘稠度。

3.1.4吸痰护理：因患儿主动咳嗽能力较差，且痰液粘稠不易咳出，床旁备吸引器，必要时给予吸痰。吸痰操作时应由2名护理人员配合操作，指导患儿取舒适体位，左右各1名护理人员，左侧护理人员在患儿的颈背部垫上软垫，患儿后仰，托起患儿的颈部，使其颈部尽量保持伸直。右侧护理人员经患儿鼻腔插入吸痰管，一直到咽喉部，左侧护理人员对患儿胸骨上窝气管进行轻轻的按压，待患儿出现呛咳表现后，右侧护理人员将吸痰管插入到气管中，将呼吸道中的痰液抽吸干净。吸痰时间可选择为清晨、餐后2h以及睡前，吸痰之前，先对其进行扣背，每次吸痰时间控制在15 s以内，两次吸痰时间的间隔为3- 5 min，以免造成缺氧[6]。在进行吸痰的过程中，密切关注患儿反应，吸痰结束后注意记录患儿痰液的量及性质。

相关评估及评价：入院时该患儿频繁咳嗽且痰液粘稠，痰液性质为淡黄色粘液痰，经过相关气道护理措施的实施，咳嗽及咳痰症状逐渐缓解并好转，痰液减少，颜色转为透明色，未出现缺氧及痰液堵塞气道现象。

3.2  吞咽障碍及喂养的护理 （难点）

3.2.1 指导喂养方法：观察患儿饮食行为和家长的喂养方式，对其进行针对性指导，并根据实际情况详细讲解。指导家长掌握患儿正确的进食姿势并指导其用勺子喂食，具体方法为：患儿采用半卧位或者坐位，头前倾，双手对称放在身体前面，食物放在患儿的前面，喂食者与患儿的视线平行，勺子从前下方喂食。每勺食物不易过多，用勺子从中间放入嘴巴，平放舌头上用力按压，防止舌头把食物往前推

[7]。

3.2.2 针对家属进行患儿口腔按摩、咀嚼、吞咽训练等培训：指导家属在喂养过程中对患儿进行口腔按摩刺激训练，口腔按摩方法: ( 1) 按摩患儿口周肌肉。指导家属双手拇指置于患儿上唇( 下唇) 中部，分别向左右嘴角推压口轮匝肌。( 2) 吞咽训练。指导家属左手放在患儿枕部，右手食指、大拇指、中指分别固定患儿下颌关节、下唇和下颏间、颏下，进行上下颌骨的合并，诱导患儿发生吞咽动作。对患儿进行口腔按摩及咀嚼吞咽训练于餐前进行[8]。

3.2.3 科学搭配饮食:该患儿为重度营养不良，因此饮食指导对于患儿也至关重要，在食物选择上忌食油炸、油腻、辛热等具有刺激性的食物以及消化困难的食物及温补性食物，应以清淡食物为主[9]，给予高蛋白、高维素、低盐、低糖、低脂肪的饮食，如：瘦肉、肝、蛋、新鲜的蔬菜及水果。

相关评估及评价：入院时该患儿经过营养不良筛查评分，分值为5分（高风险）；洼田饮水试验为3级，住院期间未发生呛咳。

3.3皮肤护理（重点）

3.3.1 保持皮肤清洁完整：给予Q2h翻身护理，指导并协助患儿家属及时清理大小便，并且认真清洗周围的皮肤，在清洗结束后及时擦干，定时更换衣服。

3.3.2 进行皮肤减压：给予患儿翻身时要保证其采取侧位30℃的姿势，将软枕放置到患儿的身后，用以维持患儿的体位，针对长期受压的部位，比如脚跟、脚踝和骶尾等，粘贴好透明减压贴[10]。

3.3.3 每天观察患儿皮肤变化，及时评估皮肤情况，并做好记录。

相关评估及评价：入院时该患儿通过压力性损伤危险因素评估量表评估，分值为12分（高度危险），住院期间未发生压力性损伤。

3.4体温护理

3.4.1密切观察体温变化：患儿体温≦38.5℃时，Q4h测量体温并准确记录，给予松解衣物、温水擦拭、退热贴应用,患儿出汗时及时更换内衣并注意保暖，体温≧38.5℃，Q1h测量体温并准确记录，并立刻汇报医生，遵医嘱给予退热剂口服（布洛芬混悬剂），并观察药效，及时口服温水，补充水分。

3.4.2口腔护理：保持患儿口腔清洁，饭后及时漱口，并使用盐水棉球擦洗口腔，每日2次，抑制真菌生长，防止口腔感染。

3.4.3 指导患儿家属识别高热惊厥的早期表现，如出现烦躁或表情呆滞、四肢抽动，应及时报告，以便及时处理。

3.5心理护理

多与患儿家长沟通，家长由于担心患儿的病情心理负担比较重,表现出脾气焦躁、心理恐惧等行为，要给予充分的理解和安抚，同时向家长讲解该疾病的相关知识以及检查的目的和注意事项；有疑问时耐心解释并给予解答。

3.6肢体康复训练指导

脑瘫患儿运动功能低下，所以选择一种有效的康复训练方式尤为关键[11]，出院前在康复师的指导下教会家长进行肢体训练方法：对肢体的按摩促进血液循环。协助患儿进行翻身、坐、爬、站立等日常生活能力训练，并用言语、玩具等方式诱导患儿完成练习，60 min/次，2次/d。双上肢训练:双上肢上举，然后放下每天上午、下午各训练一次，每次15分钟，双下肢肌力训练：下肢膝关节伸展时，协助患儿采取床上平坐或平卧位，下肢放松，将双手分别置于膝关节上方及踝部，协助患儿完成膝关节伸展运动，20~30 min/ 次，每日两次。出院后定期随访。                           

4.护理体会

因脑瘫患儿抵抗力低下，易合并各种感染，其中肺部感染在临床中较为常见。该脑瘫患儿由于长期卧床，喂养困难及重度营养不良再加上肺部感染，因此，在护理时，尤其需要做好气道及喂养的管理，加强皮肤的护理.同时功能锻炼也非常重要，在儿康医生的正确指导下进行肢体功能锻炼，从而提高患儿四肢肌力及肌张力,并确保家属可以掌握相关锻炼方法。不足之处是以后遇到类似患儿，应对其进行详细的营养评估，然后结合营养科或者是康复科，制定个体化的营养补充方式及食谱，循序渐进。

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会康复学组.脑性瘫痪的病因学诊断策略专家共识[J]. 中华儿科杂志,2019,57(10):746-751.

[2]倪鑫. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[J]. 全科医学临床与教育,2019,17(09):771-777.

[3]张谦. 反复肺炎儿童的营养风险筛查、营养评估及影响因素分析[D]. 2021.1-32.

[4]喻燕.系统性饮食护理在脑瘫伴营养不良患儿中的应用效果分析.[J].当代医药论丛2021.19(1)：2095-7629.

[5]骆媚芬.丁德琴.机械辅助排痰在脑瘫合并肺炎患儿中的应用[J].国际护理学杂志2018.37(11):1673-435.  

[6]郝军芳. 机械辅助排痰在小儿脑瘫患者合并肺部感染中的护理应用[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(65):3-4.

[7]吴美华.饮食护理对脑瘫伴营养不良患儿应用效果分析[J].实用临床护理学杂志.2019.4（1）:131-133.

[8]莫先慧,徐刚,秦麒博,林明,林贤仁.饮食行为干预促进脑瘫高危儿生长发育效果分析[J].内科,2020,15(06):644-646.

[9] 程芳.不同护理干预对脑瘫高危患儿饮食行为的影响[J]. 全科护理，2018（17）.2116-2117.

[10] 张玉.预见性护理应用对降低骨科患儿术后急性压疮发生率的效果探讨[J].中外医疗,2020,39(24):139-141.

[11]黄却英,苏乐艺.语言认知训练对提升脑瘫儿童语言康复的作用[J].中国卫生标准管理,2019,10(15):54-57.