可视化鼻肠管置入术在重症烧伤患者中的应用

可视化鼻肠管置入术在重症烧伤患者中的应用

辛鑫   师静

（徐州仁慈医院 烧伤整形科，江苏 徐州）221001

摘要：重症烧伤是一种常见的严重创伤，患者往往需要长时间的营养支持治疗。该类患者皮肤破溃严重，器官受损明显，通常无法自主进食，需要行肠内营养支持。鼻肠管通过鼻腔插入至空肠，为营养灌注提供通路。传统鼻肠管置入难度较大、置入位置不准确，并发症较多。近年来发展出的可视化鼻肠管，具有全程可视、插入位置精确、并发症少的特点，在临床中应用广泛。本文将对可视化鼻肠管置入术在重症烧伤患者中的应用作一综述。

关键词:重症烧伤；可视化鼻肠管；营养支持

重症烧伤病人处于高分解代谢状态，需要更多、更全面的营养摄入，一旦摄入营养不足，无法获取及合成足够的蛋白质，不仅不能更快的愈合，更易因免疫功能障碍导致严重感染，增加住院时间及治疗费用。该类患者更适宜使用肠内营养的方式获取营养，实施早期肠内营养不仅能改善患者营养状况，还可改善胃肠道循环、预防消化道出血，从而更有利于创面愈合[1-3]。经鼻肠管营养是一种安全有效的肠内营养方式，是有胃排空障碍或不适合胃内营养者治疗的首选途径。重症烧伤患者因器官受损严重、解剖结构改变，大大增加了鼻肠管置入的难度，而可视化技术的出现，使得鼻肠管置入变得容易，置入位置更精确，从而减少了并发症。

1.可视化鼻肠管置入术发展背景及其优点

鼻肠管是医院临床上常用的耗材，一般用于患者营养支持或者胃肠引流，达到供给营养或胃肠减压的目的[4-5]。通过鼻肠管通路输送营养物质主要见于16世纪末，到17世纪时已得到广泛应用。传统的鼻肠管都是“盲插”，操作者根据置入时的手感及某些手段间接判断鼻肠管置入的位置，如操作不慎可能对患者造成不必要痛苦甚至损伤，其中误吸是鼻肠管置入最严重的并发症，通常因鼻肠管置入长度不够或因患者剧烈咳嗽、用力排便或因病情需要吸痰等因素造成胃内容物反流，从而引起误吸[6-8]。

可视鼻肠管在管内布置摄像头，通过摄像头采集置入鼻肠管时的实时图像，在置入鼻肠管的过程中观察鼻肠管的行进过程，确保鼻肠管置入到正确的位置，并可避免伤害到食管、胃及肠粘膜。可视化鼻肠管较传统“盲插”方法因具有上述优点，能增加适应症范围，减少并发症[9]。此外，因可视化鼻肠管不需要进行咽部麻醉，从而减少误吸、呛咳，甚至吸入性肺炎的发生。该操作能在床边、术中进行，避免重症患者的搬运风险；无需使用超声、X线等方法确定位置，不增加额外费用；操作时间短，成功率高，准确放置到空肠。操作结束后，因鼻肠管内壁涂抹亲水层，使得退镜更容易进行，且能避免将鼻肠管带出[10-12]。

视化内窥镜鼻肠管置管术的成功开展，提高了置管的成功率，为患者提了更安全、更便捷、更有效的医疗服务。该项技术的成功应用，是继B超引导下鼻肠管置入术后，在鼻肠管置入技术方面的又一进步。

2.可视化鼻肠管置入术适应症及禁忌症

鼻胃肠管经鼻腔插入到患者胃中，最终达到十二指肠或空肠的位置，是进行胃肠减压或肠内营养灌注的通路。在临床中，主要用于一些不能进食的患者或需要胃肠减压的患者[13-15]。其具体适应症包括：①因机械通气、外伤等不能进食的患者；②不能耐受胃内营养、胃潴留的患者；③有反流、误吸高风险的患者（如意识障碍、吞咽功能障碍等）；④重症胰腺炎、炎性肠病、胃食管瘘的患者；⑤颅脑损伤、肿瘤放化疗等引起的胃-食管返流的患者；⑥中重度烧伤、大手术前后需要肠内营养的患者；⑦除提供肠内营养外，还可适用于因低位肠梗阻需要行胃肠减压的患者。其禁忌症包括：①上消化道出血（胃底食管静脉曲张）者；②幽门水肿、梗阻，肠胀气明显者；③严重凝血功能障碍者；④食管、胃、十二指肠、空肠上段严重病变者；⑤面部骨折、颅底骨折、脑脊液鼻漏者；⑥近期行胃肠手术者。

3.可视化鼻肠管置入术操作步骤

3.1 术前准备及耗材

3.1.1 患者评估

按上述适应症及禁忌症对患者进行术前评估，如有禁忌症，需治疗原发病后，行鼻肠管置入术。术前应和患者及家属讲明操作目的及可能的风险，并签署《手术知情同意书》。

3.1.2患者准备

嘱患者排空小便，并右侧卧位（右侧倾斜30°）于治疗床上。

3.1.3 用物准备

①听诊器；②一次性使用鼻肠管一根；③无菌手套2副；④无菌治疗碗；⑤无菌治疗巾；⑥无菌注射器5ml、20ml；⑦0.9%NS500ml；⑧石蜡油棉球；⑨碘伏、无菌棉签；⑩导管固定贴等[16-19]；

3.2 操作步骤

两人同时操作，操作者负责置入，助手协助扶镜。

①助手先打开鼻肠管包装袋，操作者拿出鼻肠管。在操作平台上放置无菌巾。

②操作者将管内导丝及导丝护套拉出，并将鼻肠管放置在无菌巾上。

③调整摄像头位置，使摄像头和鼻肠管大致成一直线，打开屏幕。手持镜头2cm左右试着插入鼻肠管，进入管体内后小幅度往管内送镜头。

④将鼻肠管送入鼻腔后，再伸入10-20cm，观察会厌处。

⑤继续深入到25-30

cm处，观察进入食道，需喷水冲洗反流胃液及胃内容物。

⑥继续深入到40-45cm处，观察到贲门，暂停置入，并将镜头伸到管前端侧孔处观察胃内情况。

⑦继续深入到45-50cm处，可观察胃黏膜情况。

⑧继续深入到80-85cm处，可观察十二指肠降部。

⑨继续深入到90-95cm处，可见空肠绒毛。

⑩置管到达空肠后，继续进入到105-110cm处，退镜，固定鼻肠管，测空肠压力，并行床旁腹部平片以确定置管在空肠内。

3.3操作时的主要听诊点：

听诊可以辅助置入，以便更好的确认置入位置。主要听诊点如下：45cm在胃底听诊，60cm在胃窦部听诊，70cm在十二指肠球部（右上方）听诊，80cm在十二指肠水平段（下腹，在腰二、三椎）听诊，90cm空肠（左下腹）听诊[20-24]。

3.4 操作后的观察指标及记录事项

   ①当患者第一次完成置管后，及时使用床旁Ｘ线片检查，在记录导管位置的同时，统计一次性置管成功次数；②统计在留置鼻空肠管中出现并发症的例数，并发症包括出血、误吸等；③观察患者有无胃肠道症状（如腹痛、腹泻、恶心呕吐等）；④观察患者的肠内营养状况，对比患者入院时以及置管后7 d的血糖、电解质、血白蛋白等指标的变化趋势；③了解患者的护理满意度情况。

4鼻肠管置入术的并发症及患者的预后。

经鼻胃管进行胃肠营养最常见的并发症是反流和误吸。成都中医药大学附属医院康澍等[25]对纳入 50 例患者行可视化鼻肠管置入术后观察，无严重并发症。四川省人民医院唐小平等[26]对38例急诊ICU气管插管及器官切开的患者行胃肠管置入术后观察，5例出现腹胀，2例出现腹泻，1例出现便秘，其余未见严重并发症。上述患者经对症治疗后均好转，且营养状况较前明显好转，治疗原发病后均康复出院。根据治疗经验及实践，可采取以下方式减少并发症的发生：①考虑适当抬高床头约30°；② 判断是否存在胃潴留：将胃管接负压，如抽出的胃液大于100ml，考虑存在胃潴留，需暂停约1小时后再行胃肠营养，如患者经常发生胃潴留，可适当加入胃肠动力药物；③需要定时监测血糖，防止高血糖症的发生。④室温较低时考虑对营养液加温，可减轻病人出现腹痛、腹泻等不适。

5.总结与展望

在临床医学不断发展的今天，可视化已成为各种管路置入的必要辅助手段[27-28]，此技术实现置管过程可视、可控，极大的提升了置管的成功率，减少了并发症，从而降低了患者的住院费用、缩短了住院时间、提高了护理满意度。未来将有更多的可视化、智能化辅助手段服务于临床护理操作。同时对护理人员也提出了更高的要求，护理人员必须熟练运用各种现代化智能化设备，严格按照产品规范操作，并能处理各种可能出现的术后并发症，改善患者的预后，为患者提供更优质的护理服务。

参考文献：

1.米元元,黄培培,董江 等.危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2019,54(12):1868-1876.

2.程雨虹,孟美芬, 陈丽娟 等.烧伤合并吸入性损伤患者气管切开管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志, 2020, 55(7):1084-1090.

3.Heyland DK, Ortiz A, Stoppe C, et al. Incidence, Risk Factors, and Clinical Consequence of Enteral Feeding Intolerance in the Mechanically Ventilated Critically Ill: An Analysis of a Multicenter, Multiyear Database[J]. Crit Care Med. 2021, 49(1):49-59.

4.程伟鹤, 刘华平, 史冬雷等.机械通气患者腹内压与肠内营养喂养不耐受的相关性研究[J].中国护理管理, 2018, 18(3):361-367.

5.Maglinte DD, Stevens LH, Hall RC, et al. Dual-purpose tube for enteroclysis and nasogastric-nasoenteric decompression[J]. Radiology. 1992, 185(1):281-282.

6.彭曦.重视谷氨酰胺在烧伤临床的规范应用[J]. 肠外与肠内营养, 2021, 28(1):1-4.

7.彭曦.重症烧伤患者的代谢分期及营养治疗策略[J]. 中华烧伤杂志, 2021, 37(9):805-810.

8.杨月欣.中国食物成分表标准版(第6版第一册). 北京:北京大学医学出版社, 2020.

9.杨月欣. 中国食物成分表标准版(第6版第二册). 北京:北京大学医学出版社, 2019.

10.刘琰, 王际壮. 烧伤应激反应及其调控策略[J]. 中华烧伤杂志, 202l, 37(2):126-130.

11.吴迪, 房文通. 2017-2019年南京地区肠内营养药的应用分析[J]. 肠外与肠内营养, 202l, 28(4):220-224.

12.李金桥, 韩夏, 张明谏等. 严重烧伤成年患者能量和蛋白质摄人状况调查分析[J]. 中华烧伤杂志, 2019, 35(2):143-147.

13.中国老年医学学会烧创伤分会. 烧伤休克防治全国专家共识(2020版). 中华烧伤杂志, 2020, 36(9):786,792.

14.郭光华, 江政英. 危重烧伤救治的过去与现在和将来. 中华烧伤杂志, 202l, 37(10):905-910.

15.臧福波, 谢静茹, 付维利. 床旁便携式超声引导穿刺在普外科危重症患者中的应用价值[J]. 影像研究与医学应用, 2021, 5(12):219-220.

16.孔世杰, 张飞, 张继红等. 床旁超声引导经皮穿刺置管引流联合生长抑素治疗老年重症胰腺炎的疗效观察[J]. 海军医学杂志, 2021, 42(01):117-119.

17.彭伟, 怀佳萍. 床旁超声引导下徒手留置鼻空肠管在ICU机械通气患者的临床应用[J]. 中国现代医生, 2020, 58(31):15-18.

18.晏湘梅, 殷红霞, 段玉会等. 床旁超声在重症新生儿中心血管通路装置尖端定位的应用效果和价值[J]. 岭南心血管病杂志, 2020, 26(5):549-551+559.

19.郑晓倩. 超声引导下胃窦导管渐进注水法在留置空肠管中的应用[C].2018浙江省医学会肠外肠内营养学学术年会论文摘要汇编, 2018:64.026621.

20.周卉芬, 李超锋, 叶铨秋等. 床旁多普勒超声引导下经皮气管切开术在重症脑出血患者中的应用[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2020, 26(03):330-333.

21.何蕾, 侯丽, 孙涛等. 床边胃镜引导下留置鼻肠管在危重病人肠内营养中的应用效果[J]. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(4):540-542.

22.苏丽莹. 床边超声引导下置入鼻肠管用于ECMO患者行早期肠内营养的研究[J]. 医药前沿, 2021, 11(14):71-72.

23. 刘琳琳, 任云云. 经鼻肠管肠内营养对重型颅脑损伤患者营养状况的改善效果[J]. 国际医药卫生导报, 2020, 26(1):120-123.

24. 傅文婷, 刘萍. 小儿危重病护理评分法在PICU护理中的应用[J]. 甘肃医药, 2018, 37(11):1045-1046.

25.康澍, 戚继荣, 徐诚 等. 早期肠内营养支持对先天性心脏病术后患儿营养状况和临床预后的影响[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(12):712-715.

26.唐小平.机械通气病人经鼻胃管胃肠营养并发症的预防[J]. 现代医药卫生, 2007, 23(24): 3758.

27.陈飞翔, 徐超, 张存海. 重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠管进行肠内营养的效果分析[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(1):57-60.

28.练敏, 吴润秋, 金玉等. 经胃镜辅助放置鼻空肠营养管给予肠内营养液在儿科重症疾病中的应用[J]. 中华临床营养杂志, 2018, 26(6):344-348.