糖尿病足的Wagner分级与相应的治疗原则

糖尿病足的Wagner分级与相应的治疗原则

王刚刘振斌

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心。天津市科普基地（天津中医一附院静脉血栓防治科普基地）300073

糖尿病足是糖尿病的常见并发症之一,是指糖尿病患者足部出现感染、溃疡或破坏深达皮下组织的病变,重者可累及肌腱、骨骼,甚至导致截肢。糖尿病足严重影响患者的生活质量,给个人和社会带来沉重负担。本科普将及时、准确地评估糖尿病足的严重程度,采取相应的治疗措施,对控制病情进展,改善预后的重要性。目前,Wagner分级系统是临床上广泛应用的糖尿病足评估标准,根据foot ulcer的深度、范围和感染程度将糖尿病足分为6个等级,并指导相应的治疗原则。

一、Wagner 0级:无开放性损伤,但有足部畸形或胼胝

Wagner 0级是指足部没有开放性溃疡,但存在足部畸形或胼胝,提示足部负荷异常,是糖尿病足的高危因素。常见的足部畸形包括claw toe、hammer toe、Charcot关节病变等;胼胝多见于足底压力点,如第一跖头、跖趾关节等。这一阶段的治疗原则是预防为主,包括:糖尿病教育,告知患者定期足部检查的重要性;矫正足部畸形,如选择合适的鞋垫、鞋楦等;去除胼胝,减轻局部压力;控制血糖,定期进行足部神经病变筛查等。

二、Wagner 1级:表浅性溃疡,未累及皮下组织

Wagner 1级是指足部出现表浅性溃疡,未突破真皮层,溃疡面积较小,无感染或坏死表现。这一阶段的治疗原则是局部处理为主,包括:清创,去除坏死组织和痂皮;换药,选择适合的敷料,如水凝胶、藻酸盐等,保持创面湿润;减压,使用减压鞋垫、石膏或walker boot等卸载装置,减轻溃疡局部压力;血糖控制,使用胰岛素或口服降糖药,控制血糖在理想范围;营养支持,提供足够的热量和蛋白质,促进创面愈合。在积极处理的基础上,大多数Wagner 1级溃疡可在数周内愈合。

三、Wagner 2级:深达皮下组织的溃疡,常合并感染

Wagner 2级是指溃疡累及真皮层以下,侵犯皮下组织,可伴有感染表现,如创面渗出、红肿、疼痛等,但未累及肌腱、关节囊或骨骼。这一阶段的治疗原则是全面处理,在局部换药的基础上,加强抗感染治疗和全身支持。具体措施包括:彻底清创,切开引流脓肿,去除坏死组织;取创面分泌物培养,选择敏感抗生素进行足量、足疗程的抗感染治疗;必要时行创面Closed negative pressure引流,促进感染控制和组织愈合;加强血糖监测,胰岛素强化治疗,控制感染诱发的应激性高血糖;营养支持,补充维生素、微量元素等,改善机体代谢状况。

四、Wagner 3级:深达深筋膜层的溃疡,可伴骨髓炎

Wagner 3级是指溃疡进一步加深,累及肌腱、关节囊或骨骼,可合并骨髓炎。这一阶段的治疗原则是在全面处理的基础上,强调手术干预和多学科协作。具体措施包括:深度清创,彻底清除感染灶和坏死组织,必要时截趾或部分截足;取骨组织培养,选用抗生素进行长疗程、联合抗感染治疗;影像学检查,如X线片、CT、MRI等,评估骨髓炎累及范围;内科、骨科、整形外科等多学科会诊,制定手术方案;加强血糖控制,胰岛素泵或多次注射,控制感染诱发的高血糖;营养支持,补充高蛋白饮食,提高机体抵抗力。

五、Wagner 4级:局限性趾、足坏疽

Wagner 4级是指足趾或足部出现局限性坏疽,常伴有明显的感染表现,威胁肢体存活。这一阶段的治疗原则是积极手术干预,力争避免大截肢。具体措施包括:及时评估坏疽范围,明确手术指征;急诊行病变组织清除术,必要时截趾或跖骨切除术;集束化治疗,联合使用两种以上抗生素,控制全身感染;加强blood sugar管理,控制感染诱发的高血糖和酮症酸中毒。

六、Wagner 5级:累及全足的广泛性坏疽

Wagner 5级是指足部出现广泛性坏疽,常伴有全身毒血症表现,如高热、寒战、意识障碍等,是糖尿病足最严重的分级。这一阶段的治疗原则是果断行大截肢手术,控制感染,挽救生命。具体措施包括:多学科会诊,评估患者全身状况,选择合适的截肢水平;加强重症监护,呼吸、循环支持,维持重要器官功能;大剂量联合抗生素治疗,控制感染,防治脓毒血症。

七、术后康复和二级预防

对于接受手术治疗的糖尿病足患者,术后康复训练和二级预防至关重要。康复治疗包括:残端正确包扎,防止血肿、感染;残肢功能锻炼,促进肌力恢复;假肢装配,恢复运动功能;心理辅导,缓解焦虑抑郁情绪。二级预防措施包括:戒烟,控制血压、血脂等危险因素;规律运动,如散步、游泳等,增强体质;定期足部检查,早期发现,及时处理;足部护理,如每日洗足、涂润肤剂等,保持足部皮肤完整;合理膳食,摄入优质蛋白,补充维生素等营养素。

八、糖尿病足管理模式的创新

面对日益增长的糖尿病足患病率,传统的管理模式已难以满足全面防治的需求。近年来,糖尿病足管理模式不断创新,积极探索医防融合、多学科协作的新途径。如建立糖尿病足门诊,集糖尿病教育、伤口换药、康复指导等为一体,为患者提供一站式服务;开展多学科联合查房,内分泌、创面、骨科、护理等专业人员定期会诊,制定个体化诊疗方案;开发远程管理平台,借助互联网技术,实现患者线上咨询、远程会诊、居家监测等功能;建设社区糖尿病足防治网络,加强基层医生培训,提高早期筛查和及时转诊能力。

九、糖尿病足研究的前沿进展

随着医学科技的进步,糖尿病足领域的研究日新月异,不断拓展防治的新疆域。在基础研究方面,分子生物学、基因组学等技术的应用,揭示了创面愈合、血管再生、感染免疫等多个环节的调控机制,为精准医疗提供了新思路。在诊断技术方面,皮肤病理检查、创面微生物组测序等新方法的应用,提高了感染诊断的特异性和灵敏度。在治疗手段方面,重组人表皮生长因子、干细胞、3D打印支架等新技术的引入,为难愈性创面修复带来新的希望。在康复领域,智能假肢、虚拟现实等前沿技术的应用,大大提高了康复训练的针对性和有效性。

十、展望与总结

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一,严重威胁患者的生活质量和生存预后。Wagner分级系统为糖尿病足的精准诊疗提供了重要依据,指导制定个体化、多学科协作的综合防治策略。随着新理念、新技术、新模式的引入,糖尿病足防治领域正在发生革命性变革。作为医务工作者,我们要紧跟时代步伐,学习掌握先进的诊疗技术,优化完善糖尿病足管理流程,为患者提供全周期、高质量的健康服务。同时,我们也要加强健康教育,提高患者的主动管理意识,引导他们建立良好的生活方式,坚持康复锻炼,做到早预防、早发现、早治疗。只有医患携手,多管齐下,才能有效遏制糖尿病足的发生,提高患者的生存质量,减轻疾病负担。

课题项目编码：ZT-231006331。疮疡及周围血管外科