针刺治疗肩袖损伤的选穴探讨

针刺治疗肩袖损伤的选穴探讨

鞠露

（海安市中医院  针灸科  江苏南通   226600）

【摘要】目的：肩袖维持着肩关节的动态稳定，肩袖损伤主要表现为肩关节疼痛、活动受限等症状。探索针刺治疗肩袖损伤的选穴规律，从而为临床治疗该病提供参考依据。方法：本文基于目前研究现状，探讨针刺治疗肩袖损伤的选穴概况，主要分为两类：一类是依据十二经脉、经别、经筋理论，从腧穴的近治、远治作用或结合肩袖、腧穴的解剖学特点来确定选穴；一类是根据体表的阳性病理反应点来确定针刺部位，如阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点等。结论：两类选穴均可在不同程度上缓解肩袖损伤症状，而区别最关键在于腧穴是否处于“激活态”、“敏化态”。其中关于敏化腧穴的处方选择、有效刺激量、疗效持续时间、作用机制等等，都值得更进一步的大样本、高质量研究。

【关键词】针刺，肩袖损伤，选穴，腧穴敏化

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成，维持着肩关节的动态稳定。当外伤、组织退变、慢性撞击等多种原因导致肩袖损伤时，会出现肩关节疼痛、压痛、活动受限等症状和体征。国外研究报道肩痛的致病因素中肩袖损伤高达70%[1]，20岁以上人群该病患病率约20%，50岁以上人群约25%，60-69岁人群约31%，80岁以上人群约65%[2-3]，提示肩袖损伤好发于中老年人群，且随着年龄增长，患病风险也随之升高。国外研究[4-5]指出肩袖损伤年门诊量高达450万人次，预估2025年治疗肩袖损伤费用将达到十亿欧元。

肩袖损伤属于中医“肩痹”、“肩胛周痹”、“痹症”、“筋伤”范畴。或因风寒湿等外邪侵袭，或因跌扑闪挫等外伤，或因体虚劳倦，导致肩部气血运行不畅、血不荣筋，不通/荣则痛，活动也因而受限。运用针灸来治疗肩袖损伤的临床研究尽管较多，但至今未见关于针灸治此病的穴位选择的系统性探讨，本文将专对选穴进行分类概述，以便为临床治疗该病提供一些参考。

一、“常规”选穴

主要指针灸治疗肩袖损伤的穴位大多选择十四经穴。分别从《灵枢·经脉》、《灵枢·经别》、《灵枢·经筋》中提炼循行经过肩部的经脉、经别、经筋，总结不同经脉主治肩部病症的腧穴，具体如下（见表1、表2）：

表1  循行经过肩部的经脉、经别、经筋

表2  不同经脉主治肩部病症的腧穴

从表2可以看出，主治肩部病症的腧穴大多在肩部附近，如肩髃、巨骨、肩髎、天宗等，体现“腧穴所在，主治所在”的近治作用。另外，也有“经脉所过，主治所及”的远治作用，如昆仑穴。除此之外，临床研究中也会运用其他腧穴治疗肩袖损伤，如足厥阴肝经的输原穴太冲、足阳明胃经“上病下治”的条口穴、筋会阳陵泉、经外奇穴肩前等。

从穴位解剖角度来看，与冈上肌（腱）相关的腧穴有肩髃、巨骨、秉风、曲垣、天髎；与冈下肌相关的腧穴有臑俞、天宗；与小圆肌相关的腧穴有肩髎（见表3）。这些腧穴均归属于手三阳经，与前述近治作用的肩部腧穴大部分重合。不同的是，它们结合了肩袖、腧穴的解剖学特点，在治疗肩袖损伤方面可能更具有针对性。

表3  基于肩袖解剖结构的腧穴穴位解剖

二、非“常规”选穴

此类治疗肩袖损伤的穴位主要基于阳性病理反应点，比如阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点等。

阿是穴无固定部位、具体穴名及归经。刘康霖[6]对阿是穴治疗肩痛的文献进行Meta分析，发现阿是穴在改善肩关节痛方面优于常规治疗。有研究发现相较于浅刺阿是穴5-10毫米，深刺阿是穴30-50毫米在缓解肩袖损伤疼痛、活动受限方面疗效更佳。

十二经筋“主束骨而利机关”，起于四肢末端，结聚于骨骼、关节、筋肉处，其在循行过程中“结”、“聚”的部位被称为筋结点、经筋点、经筋结点。当关节过度活动，或关节部附着的韧带、肌肉等筋肉组织长期被磨损、牵拉，该处的筋结点容易形成瘢痕、结块等病灶点，即筋结点“病化”后形成结筋病灶点，通常用“某穴次”表示。徐梦鸽[7]通过恢刺天宗次、臑会次、肩痛点次、天髎次、举肩次治疗肩袖损伤，可有效改善肩关节疼痛和功能障碍。

肌筋膜激痛点又称为触发点、扳机点，是骨骼肌内结节处存在的高度异常的敏感小点，在此处可触及紧绷肌带。陈顺喜等[8]基于激痛点理论找到肩周8个部位即“肩八针”，通过温针灸“肩八针”联合悬吊训练治疗肩袖损伤，可明显缓解肩关节疼痛、运动功能受限症状。Kamali F等[9]分别在肩部撞击综合征运动员的上斜方肌、冈下肌激痛点采用干针疗法，结果提示两组治疗均有效，而远离疼痛中心的旁侧的冈下肌激痛点干针治疗，患者更容易接受。

阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点都是在疾病状态下体表的异常阳性反应点，阿是穴可出现于体表任何部位，结筋病灶点多出现在肌肉与肌腱结合处、肌腱附着于骨骼处、肌肉肌腹部位，而活化激痛点90%位于骨骼肌的肌腹中央，在肌肉与肌腱交界处、肌肉附着于骨突处、肌筋膜边缘易拉伤处也有分布。而广义上的阿是穴可包含结筋病灶点、活化激痛点，而结筋病灶点在某些情况下可能等同于活化激痛点，比如出现在肌肉肌腹部位的阳性反应点。

人体在疾病状态下，某些穴位或部位可出现敏化现象，处于“激活态”。阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点均可出现痛敏化、形态敏化（结节）。除此之外，穴位敏化还有热敏化、电敏化、光敏化等形式。章芬[10]治疗1例急性肩袖损伤患者，艾灸右肩前局部阿是穴，在曲池、手三里处有灼热感，即出现局部不（微）热远部热的热敏现象。

三、结语

综上所述，针刺治疗肩袖损伤的选穴主要分为两类：一类是依据十二经脉、经别、经筋理论，循行经过肩部的经脉有手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足太阳膀胱经、足少阳胆经。一般多从腧穴的近治、远治作用，或结合肩袖、腧穴的解剖学特点来确定选穴，如肩髃、巨骨、秉风、曲垣、臑俞、天宗、天髎、肩髎等。而在“常规”取穴基础上，多配合电针、艾灸、补泻手法、肩关节运动等治疗。

另一类是根据体表的阳性病理反应点来确定针刺部位，如阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点等，这些部位多位于肩袖损伤受累肌肉的肌腹中央、肌肉与肌腱交界处、肌肉附着于骨突处或肌筋膜边缘易拉伤部位，触诊可引起局部疼痛或远端牵涉痛，可见条索状、圆形、椭圆形、棱形、链球状等形状的筋性结节，或紧绷肌带内的痛性结节。在这些阳性病理反应点进行针刺或松解，也可取得良好治疗效果。

上述治疗肩袖损伤的两类选穴并不完全对立，有些阳性病理反应点就分别在十四经穴上，国外已有研究[11]证实了肌筋膜激痛点与穴位的部分重合性，两类最关键的区别在于腧穴是否处于“激活态”、“敏化态”。朱兵、陈日新认为腧穴的本质是一种敏化态，是个体化、动态的、敏化态的疾病体表反应部位，而不单指固定的部位。刺激敏化穴区可激发、加快疾病的本能自愈过程。那么，针刺治疗肩袖损伤，是否体表敏化腧穴一定比常规非敏化腧穴更有效？不同敏化腧穴该如何选择？有效刺激量如何界定、控制？疗效持续时间长短？量效关系如何？作用机制有哪些？…这些都需要进一步的大样本、高质量探索研究。

参考文献

[1] Kevin E, Macrina LC, Yenchak AJ, et al. Surgical repair and rehabilitation of a combined 330° capsulolabral lesion and partial-thickness rotator cuff tear in a professional quarterback: a case report[J]. J Orthop SportsPhys Ther, 2013, 43(3): 142-153. 

[2] Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population:From mass-screening in one village. J Orthop, 2013,10(1):8-12.

[3] Doiron-Cadrin P , Lafrance S , Saulnier M , et al. Shoulder Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines and Semantic Analyses of Recommendations[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2020, 101(7):1233-1242.

[4] Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, et al. Shoulder disorders in the elderly: A  community survey [J]. Arthritis Rheumatol, 2014,34(6):766-769.

[5] Longo UG, Salvatore G, Rizzello G, et al. The burden of rotator cuff surgery in Italy: A  nationwide registry study[J]. Arch Orthop Traum Su,2017,137(2): 217-224.

[6]刘康霖. 不同深度针刺阿是穴治疗肩袖损伤的临床研究[D].广州中医药大学,2019.

[7]徐梦鸽. 恢刺经筋结点治疗肩袖损伤的临床观察[D].湖南中医药大学,2021.

[8]陈顺喜,陈飞宇,刘小平,等. 基于激痛点理论的温针“肩八针”联合悬吊训练对肩袖损伤的影响[J]. 浙江中西医结合杂志,2022,32（2）:157-160.

[9] Kamali F , Sinaei E , Morovati M . Comparison of Upper Trapezius and Infraspinatus Myofascial Trigger Point Therapy by Dry Needling in Overhead Athletes With Unilateral Shoulder Impingement Syndrome[J]. J Sport Rehabil, 2019, 28(3):243-249.

[10]章芬. 中医理论指导下治疗急性肩袖损伤验案1则[J]. 光明中医,2018,33(11):1647-1649.

[11]Dorsher PT . Trigger points and acupuncture points: Anatomic and clinical correlations[J]. Med Acupunct, 2006,17(3):20-23.