(海安市中医院 针灸科 江苏南通 226600)
【摘要】目的:肩袖维持着肩关节的动态稳定,肩袖损伤主要表现为肩关节疼痛、活动受限等症状。探索针刺治疗肩袖损伤的选穴规律,从而为临床治疗该病提供参考依据。方法:本文基于目前研究现状,探讨针刺治疗肩袖损伤的选穴概况,主要分为两类:一类是依据十二经脉、经别、经筋理论,从腧穴的近治、远治作用或结合肩袖、腧穴的解剖学特点来确定选穴;一类是根据体表的阳性病理反应点来确定针刺部位,如阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点等。结论:两类选穴均可在不同程度上缓解肩袖损伤症状,而区别最关键在于腧穴是否处于“激活态”、“敏化态”。其中关于敏化腧穴的处方选择、有效刺激量、疗效持续时间、作用机制等等,都值得更进一步的大样本、高质量研究。
【关键词】针刺,肩袖损伤,选穴,腧穴敏化
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成,维持着肩关节的动态稳定。当外伤、组织退变、慢性撞击等多种原因导致肩袖损伤时,会出现肩关节疼痛、压痛、活动受限等症状和体征。国外研究报道肩痛的致病因素中肩袖损伤高达70%[1],20岁以上人群该病患病率约20%,50岁以上人群约25%,60-69岁人群约31%,80岁以上人群约65%[2-3],提示肩袖损伤好发于中老年人群,且随着年龄增长,患病风险也随之升高。国外研究[4-5]指出肩袖损伤年门诊量高达450万人次,预估2025年治疗肩袖损伤费用将达到十亿欧元。
肩袖损伤属于中医“肩痹”、“肩胛周痹”、“痹症”、“筋伤”范畴。或因风寒湿等外邪侵袭,或因跌扑闪挫等外伤,或因体虚劳倦,导致肩部气血运行不畅、血不荣筋,不通/荣则痛,活动也因而受限。运用针灸来治疗肩袖损伤的临床研究尽管较多,但至今未见关于针灸治此病的穴位选择的系统性探讨,本文将专对选穴进行分类概述,以便为临床治疗该病提供一些参考。
一、“常规”选穴
主要指针灸治疗肩袖损伤的穴位大多选择十四经穴。分别从《灵枢·经脉》、《灵枢·经别》、《灵枢·经筋》中提炼循行经过肩部的经脉、经别、经筋,总结不同经脉主治肩部病症的腧穴,具体如下(见表1、表2):
表1 循行经过肩部的经脉、经别、经筋
经脉 | 《灵枢·经脉》 | 《灵枢·经别》 | 《灵枢·经筋》 |
手阳明大肠经 | “大肠手阳明之脉…上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉…”、“手阳明之别…其别者,上循臂,乘肩髃…” | “手阳明之正…别于肩髃…” | “手阳明之筋…上臑,结于髃;其支者,绕肩胛,挟脊;直者,从肩髃上颈…” |
手太阳小肠经 | “小肠手太阳之脉…上循臑外后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上…”、“手太阳之别…其别者,上走肘,络肩髃” | “手太阳之正…别于肩解…” | “手太阳之筋…其支者…上绕肩胛…” |
手少阳三焦经 | “三焦手少阳之脉…循臑外,上肩,而交出足少阳之后…” | / | “手少阳之筋…上绕臑外廉,上肩走颈,合手太阳…” |
足太阳膀胱经 | “膀胱足太阳之脉…其直者…循肩膊内,挟脊抵腰中…其支者…从膊内左右别下,贯胛,挟脊内…” | / | “足太阳之筋…其支者,从腋后外廉,结于肩髃…” |
足少阳胆经 | “胆足少阳之脉…行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之后…” | / | / |
表2 不同经脉主治肩部病症的腧穴
经脉 | 主治肩部病症的腧穴 |
手阳明大肠经 | 肩髃、巨骨 |
手太阳小肠经 | 肩贞、臑俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞 |
手少阳三焦经 | 清冷渊、臑会、肩髎、天髎 |
足太阳膀胱经 | 大杼、附分、魄户、譩譆、昆仑 |
足少阳胆经 | 风池、肩井 |
从表2可以看出,主治肩部病症的腧穴大多在肩部附近,如肩髃、巨骨、肩髎、天宗等,体现“腧穴所在,主治所在”的近治作用。另外,也有“经脉所过,主治所及”的远治作用,如昆仑穴。除此之外,临床研究中也会运用其他腧穴治疗肩袖损伤,如足厥阴肝经的输原穴太冲、足阳明胃经“上病下治”的条口穴、筋会阳陵泉、经外奇穴肩前等。
从穴位解剖角度来看,与冈上肌(腱)相关的腧穴有肩髃、巨骨、秉风、曲垣、天髎;与冈下肌相关的腧穴有臑俞、天宗;与小圆肌相关的腧穴有肩髎(见表3)。这些腧穴均归属于手三阳经,与前述近治作用的肩部腧穴大部分重合。不同的是,它们结合了肩袖、腧穴的解剖学特点,在治疗肩袖损伤方面可能更具有针对性。
表3 基于肩袖解剖结构的腧穴穴位解剖
腧穴 | 归经 | 穴位解剖 |
肩髃 | 手阳明大肠经 | 皮肤→皮下组织→三角肌→三角肌下囊→冈上肌腱 |
巨骨 | 皮肤→皮下组织→肩锁韧带→冈上肌 | |
秉风 | 手太阳小肠经 | 皮肤→皮下组织→斜方肌→冈上肌 |
曲垣 | 皮肤→皮下组织→斜方肌→冈上肌 | |
臑俞 | 皮肤→皮下组织→三角肌→冈下肌 | |
天宗 | 皮肤→皮下组织→斜方肌→冈下肌 | |
天髎 | 手少阳三焦经 | 皮肤→皮下组织→斜方肌→冈上肌 |
肩髎 | 皮肤→皮下组织→三角肌(后部)→小圆肌→大圆肌→背阔肌 |
二、非“常规”选穴
此类治疗肩袖损伤的穴位主要基于阳性病理反应点,比如阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点等。
阿是穴无固定部位、具体穴名及归经。刘康霖[6]对阿是穴治疗肩痛的文献进行Meta分析,发现阿是穴在改善肩关节痛方面优于常规治疗。有研究发现相较于浅刺阿是穴5-10毫米,深刺阿是穴30-50毫米在缓解肩袖损伤疼痛、活动受限方面疗效更佳。
十二经筋“主束骨而利机关”,起于四肢末端,结聚于骨骼、关节、筋肉处,其在循行过程中“结”、“聚”的部位被称为筋结点、经筋点、经筋结点。当关节过度活动,或关节部附着的韧带、肌肉等筋肉组织长期被磨损、牵拉,该处的筋结点容易形成瘢痕、结块等病灶点,即筋结点“病化”后形成结筋病灶点,通常用“某穴次”表示。徐梦鸽[7]通过恢刺天宗次、臑会次、肩痛点次、天髎次、举肩次治疗肩袖损伤,可有效改善肩关节疼痛和功能障碍。
肌筋膜激痛点又称为触发点、扳机点,是骨骼肌内结节处存在的高度异常的敏感小点,在此处可触及紧绷肌带。陈顺喜等[8]基于激痛点理论找到肩周8个部位即“肩八针”,通过温针灸“肩八针”联合悬吊训练治疗肩袖损伤,可明显缓解肩关节疼痛、运动功能受限症状。Kamali F等[9]分别在肩部撞击综合征运动员的上斜方肌、冈下肌激痛点采用干针疗法,结果提示两组治疗均有效,而远离疼痛中心的旁侧的冈下肌激痛点干针治疗,患者更容易接受。
阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点都是在疾病状态下体表的异常阳性反应点,阿是穴可出现于体表任何部位,结筋病灶点多出现在肌肉与肌腱结合处、肌腱附着于骨骼处、肌肉肌腹部位,而活化激痛点90%位于骨骼肌的肌腹中央,在肌肉与肌腱交界处、肌肉附着于骨突处、肌筋膜边缘易拉伤处也有分布。而广义上的阿是穴可包含结筋病灶点、活化激痛点,而结筋病灶点在某些情况下可能等同于活化激痛点,比如出现在肌肉肌腹部位的阳性反应点。
人体在疾病状态下,某些穴位或部位可出现敏化现象,处于“激活态”。阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点均可出现痛敏化、形态敏化(结节)。除此之外,穴位敏化还有热敏化、电敏化、光敏化等形式。章芬[10]治疗1例急性肩袖损伤患者,艾灸右肩前局部阿是穴,在曲池、手三里处有灼热感,即出现局部不(微)热远部热的热敏现象。
三、结语
综上所述,针刺治疗肩袖损伤的选穴主要分为两类:一类是依据十二经脉、经别、经筋理论,循行经过肩部的经脉有手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经、足太阳膀胱经、足少阳胆经。一般多从腧穴的近治、远治作用,或结合肩袖、腧穴的解剖学特点来确定选穴,如肩髃、巨骨、秉风、曲垣、臑俞、天宗、天髎、肩髎等。而在“常规”取穴基础上,多配合电针、艾灸、补泻手法、肩关节运动等治疗。
另一类是根据体表的阳性病理反应点来确定针刺部位,如阿是穴、结筋病灶点、活化激痛点等,这些部位多位于肩袖损伤受累肌肉的肌腹中央、肌肉与肌腱交界处、肌肉附着于骨突处或肌筋膜边缘易拉伤部位,触诊可引起局部疼痛或远端牵涉痛,可见条索状、圆形、椭圆形、棱形、链球状等形状的筋性结节,或紧绷肌带内的痛性结节。在这些阳性病理反应点进行针刺或松解,也可取得良好治疗效果。
上述治疗肩袖损伤的两类选穴并不完全对立,有些阳性病理反应点就分别在十四经穴上,国外已有研究[11]证实了肌筋膜激痛点与穴位的部分重合性,两类最关键的区别在于腧穴是否处于“激活态”、“敏化态”。朱兵、陈日新认为腧穴的本质是一种敏化态,是个体化、动态的、敏化态的疾病体表反应部位,而不单指固定的部位。刺激敏化穴区可激发、加快疾病的本能自愈过程。那么,针刺治疗肩袖损伤,是否体表敏化腧穴一定比常规非敏化腧穴更有效?不同敏化腧穴该如何选择?有效刺激量如何界定、控制?疗效持续时间长短?量效关系如何?作用机制有哪些?…这些都需要进一步的大样本、高质量探索研究。
参考文献
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[4] Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, et al. Shoulder disorders in the elderly: A community survey [J]. Arthritis Rheumatol, 2014,34(6):766-769.
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[6]刘康霖. 不同深度针刺阿是穴治疗肩袖损伤的临床研究[D].广州中医药大学,2019.
[7]徐梦鸽. 恢刺经筋结点治疗肩袖损伤的临床观察[D].湖南中医药大学,2021.
[8]陈顺喜,陈飞宇,刘小平,等. 基于激痛点理论的温针“肩八针”联合悬吊训练对肩袖损伤的影响[J]. 浙江中西医结合杂志,2022,32(2):157-160.
[9] Kamali F , Sinaei E , Morovati M . Comparison of Upper Trapezius and Infraspinatus Myofascial Trigger Point Therapy by Dry Needling in Overhead Athletes With Unilateral Shoulder Impingement Syndrome[J]. J Sport Rehabil, 2019, 28(3):243-249.
[10]章芬. 中医理论指导下治疗急性肩袖损伤验案1则[J]. 光明中医,2018,33(11):1647-1649.
[11]Dorsher PT . Trigger points and acupuncture points: Anatomic and clinical correlations[J]. Med Acupunct, 2006,17(3):20-23.