宫颈锥切术对生育力和妊娠结局的影响及改善

宫颈锥切术对生育力和妊娠结局的影响及改善

胡俊英

定兴县妇幼保健计划生育服务中心  河北定兴  072650

摘要：宫颈癌是女性最常见的妇科恶性肿瘤，随着三级预防及筛查工作的普及，宫颈癌发病率逐渐下降，育龄期妇女宫颈上皮内瘤变（CIN）的检出率也逐渐增加。宫颈锥切术是诊断和治疗CIN的重要方法，宫颈冷刀锥切术（,CKC）和宫颈环形电切术（LEEP）是常用的术式。近年多项研究表明宫颈锥切术不显著影响生育力，但与一些不良妊娠结局的发生有关，如早产、胎膜早破和剖宫产等。不良妊娠结局发生的风险与锥切手术方式、切除范围、术后妊娠间隔时间有关。术后不良妊娠结局的发生风险随着锥切范围的增加而增加。LEEP与CKC治疗CIN疗效相当，但LEEP术后妊娠结局优于CKC。为减少不良妊娠结局的发生，降低病变复发率，可延长术后避孕时间、加强妊娠期监测，必要时行宫颈环扎术和接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗等。

关键词：宫颈锥切术；生育力；妊娠结局；影响；改善

1宫颈锥切术对于生育力的影响

目前，关于宫颈锥切术对妊娠结局影响的相关研究较多，而宫颈锥切术后对生育力的影响尚无定论。多数学者认为宫颈锥切术并未对患者生育力产生负面影响。从一项关于评估宫颈病变治疗前后女性生育力和早期妊娠结局的Meta分析发现，宫颈病变手术治疗后总妊娠率高于未治疗女性，这可能由于宫颈锥切术机械性切除了部分宫颈，减少精子进入宫颈的阻力，一定程度上提高了妊娠率。相反，也有少数学者认为宫颈锥切术切除了部分分泌黏液的宫颈腺体，这些分泌物可帮助精子穿透和受孕，对成功受孕产生不利影响。同时，宫颈锥切术后的瘢痕增生导致的宫颈管狭窄也降低了妊娠率。同时从其他研究结果表明，宫颈锥切术后女性6个月内自然妊娠率较健康女性显著降低。通过比较有宫颈锥切术史和无宫颈锥切术史的不孕症患者行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的妊娠结局表明，宫颈锥切术不影响不孕症患者行IVF-ET的成功率，针对术后长期不孕的患者也可采用辅助生殖的方式来实现生育要求。未来仍需大样本多中心研究来证实宫颈锥切术对育龄期女性生育力的影响。

2宫颈锥切术后不良妊娠结局

2.1早产

目前已有研究证实宫颈锥切术会增加宫颈病变女性妊娠后早产率。Miyakoshi等的研究纳入宫颈锥切术后成功妊娠的1389例女性，发现其早产率高于未行宫颈锥切术的健康妇女（25.3%vs.10.6%,P<0.000 1）。Loopik等研究纳入了45259例单胎活产女性，结果显示，宫颈锥切术后女性的早产率为健康女性的2.07倍（95%CI:1.85～2.33,P<0.001），未经治疗的宫颈病变女性的早产率是健康女性的1.38倍（95%CI:1.19～1.60,P<0.001）；与未经治疗的宫颈病变女性相比，宫颈锥切术后女性早产率增加了0.51倍（95%CI:1.29～1.76,P<0.001）。这表明宫颈病变无论是否接受治疗，都可能导致早产的风险增加。

2.2胎膜早破（premature rupture of membranes,PROM)

目前研究已证实宫颈锥切术与PROM的相关性。钟俊等通过随访192例CIN患者行宫颈锥切术后的妊娠期PROM情况发现，宫颈锥切术后的PROM发生率为27.1%，且CKC比宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure,LEEP）发生率更高（63.5%vs.36.5%,P=0.033),CKC是导致PROM的独立危险因素（OR=4.116,95%CI:1.713～9.892,P=0.002）。Obut等通过对81例有宫颈锥切史女性妊娠结局的研究证实，CKC后妊娠女性较健康女性未足月PROM的风险显著增加（11.76%vs.2.00%,P=0.005）。其机制可能是宫颈机械性破坏导致的宫颈功能不全，其次妊娠期抵抗力下降、阴道微生态的紊乱导致的炎症上行性感染和高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus,HPV）的感染导致的前列腺素合成增加，都可能导致PROM的发生。

2.3剖宫产

宫颈锥切术是否会显著增加难产的风险尚未可知，但近年研究证实宫颈锥切术后的剖宫产率有所增加。Gao等的回顾性研究纳入了200例CKC术后有生育要求的女性，其剖宫产率高于健康女性（36.4%vs.26.6%,P=0.047）；付华等[11]的研究也显示，因宫颈病变行LEEP的女性剖宫产率（45.16%vs.19.35%,P<0.05）及产钳助产率（25.81%vs.9.68%,P<0.05）较未行手术治疗的女性显著增加。这可能与宫颈锥切术后宫颈管弹性下降、影响子宫收缩有关。然而，一项来自瑞典的回顾性研究分析了57例宫颈锥切术后单胎妊娠女性的妊娠结局，发现锥切术后女性的剖宫产率较正常人群反而下降（5.3%vs.16%,OR=0.290,95%CI:0.081～1.040,P=0.047)。

3不良妊娠结局的相关因素分析

3.1手术方式的选择

育龄期妇女选择手术方式需兼顾治疗效果与后续对生育的影响。CKC作为一种传统术式，适用于病变范围较大的患者，具有切除范围大、病灶清除较为彻底的优点，同时手术标本损伤程度小，术后病理更加精确，但术后出血量较大，宫颈组织破坏较多，也容易引起宫颈粘连等并发症。相较于CKC而言，LEEP作为一种新型术式，具有手术时间短、宫颈损伤程度小、出血少、不需麻醉等优点，但限于锥切环的大小导致相对切除范围较小，电碳化破坏切缘组织，对术后病理的判断产生影响，术后病变复发率较高。目前研究表明，CKC与LEEP在治疗效果上无明显差异，但LEEP由于切除组织较小，对宫颈机能损伤较小，许多学者更倾向于此种术式。

3.2切除范围的大小

关于锥切大小和范围的研究，不少学者提出了“剂量-效应”理论，即宫颈锥切深度存在一个界值，在界值内对早产率无显著影响，在界值外早产的风险与锥切深度成正比，但对此界值的大小并无定论。Wiik等提出，无论锥体大小，宫颈锥切术后自发性早产的发生率均较健康女性增加。以锥切深度10 mm为界，锥切深度在3～10 mm时，早产的风险不随锥切深度的增加而增加。锥切深度>10 mm，每增加1 mm，早产的风险随之增加15%，并以此提出了以锥体深度<10 mm作为育龄期宫颈锥切的预期目标。

3.3术后妊娠间隔时间

宫颈锥切术后宫颈仍然具有再生能力。宫颈恢复的程度取决于宫颈锥切术后妊娠间隔时间。林毅等通过监测100例宫颈锥切术术前及术后宫颈长度及体积的变化发现LEEP术后1、3、6个月宫颈长度与体积逐步增长，6个月后趋于稳定，而CKC术后9个月后宫颈也不再明显增长，宫颈再生完成后其长度和体积也与术前无明显差异（P>0.05）。对于术后避孕时间，锥切术后6～9个月应为宫颈恢复期，若此期间妊娠不利于宫颈愈合，遂建议其严格避孕6～9个月，甚至延长至12个月，可能会改善其妊娠结局。对于术后妊娠妇女，妊娠期监测三维经阴道超声和宫颈磁共振成像可更好地评估宫颈恢复情况，同时可作为术后评估宫颈残余病灶的方法，降低不良妊娠结局的相关风险，及早发现病变复发。

参考文献

[1]吴丽华,晏婷,胡江辉.不同宫颈锥切术对妊娠及妊娠结局的影响分析[J].浙江创伤外科, 2023, 28(2):325-327.

[2]梅彦宏.宫颈锥切术后妊娠结局研究[J].中国实用医药, 2023, 18(5):70-72.