经会阴直肠乙状结肠部分切除术（Altemeier术）治疗直肠脱垂的手术技巧及术后并发症防治

经会阴直肠乙状结肠部分切除术（Altemeier术）治疗直肠脱垂的手术技巧及术后并发症防治

陈再喜

邵阳市中心医院 湖南邵阳422000

直肠脱垂是指肛管、直肠粘膜或直肠全层、部分乙状结肠位置下移，甚至完全脱出肛门外的一种疾病，中医称为脱肛。直肠脱垂是一种良性的疾病，但是会导致病人的不适、粘液渗出、出血，同时还会出现排粪失禁、便秘等症状，对病人生活造成严重影响[1]。除了上述症状，还可引起肛门直肠及会阴的局部疼痛、直肠孤立性溃疡、嵌顿、绞窄及伴随其他脱垂性疾病及相应功能障碍症状。外科手术是治疗该类病人最主要的方法，主要包括经腹和经会阴两种外科手术方式，但对该术式的选择尚无一致意见[2]。目前，大多数学者认可的导致直肠脱垂的五大高危因素：骶直分离、肛提肌松弛、括约肌功能减弱、Douglas窝加深及乙状结肠冗长。Altemeier术最直接的切除了冗长的乙状结肠、抬高了Douglas窝及折叠了肛提肌，术后疤痕形成间接的改善了骶直分离及括约肌功能。所以，该术式凭借其优势成为了目前全世界治疗直肠脱垂比较流行的术式。本人在阅读大量相关文献及结合临床实践，总结了该手术的一些技巧和术后并发症的防治经验，供临床借鉴。

1. Altemeier手术技巧

本人将该手术分为以下9个步骤详细阐述其技巧：

1.1拖出并完全暴露脱垂肠管：术前需确定脱垂长度以供术中参考。在患者行全麻的基础上，取膀胱截石位或折刀卧位 [3]。膀胱截石位由于重力的影响，肠管容易脱出肛外，暴露术野，便于手术操作。在肛周1、3、5、7、9、11点位分别用7号线缝合肛周皮肤及肛管作向外牵引，显露手术视野，用无齿卵圆钳或组织钳交替将脱垂的肠道拖出，再用7号线将脱垂顶端黏膜进行牵引和固定[4]。但在缝合固定顶端黏膜的过程中要避免缝到肌肉层，以免牵拉效果差，影响手术视野。

1.2确定预切除线及切开外层肠管：预切除线通常在齿状线上方1.5-2厘米的范围，如果预切除线周围水肿、充血、扩张严重或嵌顿者，齿线上方3厘米为宜，离齿线太近会引起吻合口张力过高。这样的位置安排有助于确保吻合口的稳定性，减少术后并发症的风险。如观察到肛管返折沟，意味着患者可能有较为理想的肛门功能恢复，后续肛提肌的折叠就非必须。然而，当肛管返折沟消失时说明患者肛门功能差，预切除线常定在齿线上1.5厘米处。不仅能够降低吻合口外翻的发生率，而且还能在此平面上横断整个肠壁全层，从而有效减少肛提肌的损伤[5]。沿着预切除线，逐步将黏膜层及黏膜下层切开。这一过程中，因粘膜下层血管丰富，电刀切割非常容易出血。在这种情况下，超声刀或Ligasure技术被用于精确地切开那些外侧增厚的全层肠管。这样的操作可以有效减少手术中的出血量[116]。所以，我们可以运用超声刀出血少的优势，沿着预设的标志线轻松地切割粘膜及粘膜下组织。与传统电刀相比，超声刀不仅显著降低了出血风险，还能大幅度提升手术效率[67]。有时我们也可以沿着黏膜下层向脱垂顶端侧多游离1cm左右，为患者保留更多的括约肌再用超声刀切开外层肠管全层。

1.3打开盆底腹膜：完全切开外层肠管后前方继续游离到黄白相间处时下方往往离盆底腹膜已很近，这时要特别小心，防止切穿盆底腹膜损伤内层肠管或掉入的小肠。打开盆底腹膜时类似开腹手术切开腹膜过程，建议采用2-4把血管钳向上稍提起交替切开盆底腹膜。术中切开外层肠管未发现下降的盆底腹膜时，应将外层肠管切开线向齿线方向调整。如果仍未找到盆底腹膜，则省略此步跟第7步。

1.4游离结扎大部分直肠系膜：Altemeier术中最重要的一步就是游离直肠系膜，由于系膜中有丰富的直肠营养血管，所以在术中必须对血管进行细致的结扎和分离，避免术后血管的收缩，使用超声刀可以显著提高手术的速度[8]。对于那些年轻、体型偏瘦的患者，沿肠壁0.5cm游离结扎系膜，尽可能多保留些系膜，为后方提供衬垫作用，有利于肛直角的恢复。然而，当面对肥胖、脱垂很长的病人时，情况则有所不同。这类病人往往存在直肠系膜多余。在这种情况下，过度保留直肠系膜可能导致吻合口后方系膜堆积，进而增大吻合口张力，增加吻合口漏的风险。因此，在这些情况下，我们可以根据近端肠管预切除线水平离断系膜。

1.5确定近端肠管预切除线：稍用力牵拉肛外肠管，手消毒后沿打开的Douglas窝指检未扪及冗长的乙状结肠后，在肠管无张力的状态下，距离肛缘约3cm确定为近端肠管预切除线，如果肠管脱出很长或水肿的厉害，相应的要上移预切除线。

1.6继续游离结扎系膜及裸化肠管：以预定的上切缘为指引，继续游离结扎系膜及肠管。需要注意的是，离断系膜血管的位置不宜太高，应在预定的上切缘水平下方及时终止，尽量不超过1cm，以免造成术后吻合口缺血等严重并发症。

1.7抬高Douglas窝：采用4号线将盆底腹膜与肠管浆膜层间断缝合，可直接缝在肠管脂肪垂上，理论上说缝合层面离肛缘越远越好。在此过程中，要防止漏针及两针距过大，以免小肠脱入嵌顿引起小肠疝、肠梗阻及腹腔内的液体漏入盆腔，造成感染。

1.8肛提肌折叠：用稀释碘伏及生理盐水反复冲洗术区，并将残端向腹部上提暴露后方肛提肌，采用7号线缝合后侧肛提肌2~4针，使能容纳1.5个手指，防止过紧造成狭窄、排便困难。亦或缝合前侧肛提肌2-4针，但前侧缝合时可组织钳夹1点及11点肛提肌缝合折叠，避免正前方缝合，防止缝合过深造成阴道瘘。

1.9离断内层肠管，端端吻合：在进行肠道吻合时，运用超声刀或电刀精确地沿着预先确定的内层肠道的标记线来切开内层肠道，边切边缝3、6、9、12四针，防止肠管回缩。随后，按四个象限使用4号线及2-0型可吸收线间断来进行全层的端端吻合操作，确保吻合口无扭转及完整性，避免术后出现不必要的并发症。缝合密度要适中，太密吻合口容易缺血。

2.术后并发症的防治

经会阴直肠乙状结肠部分切除术可避免经腹手术的危险性和并发症。有资料显示，手术后的并发症不超过20%，其中最常见的是吻合口出血、骨盆脓肿和吻合口撕裂[9]。Horace等人于2009~2010年对112名接受Altemeier术式的患者进行回顾性研究，发现5位患者在术后发生了与手术有关的并发症，包括3位经扩大肛门治疗后，2位因为有阴道瘘行暂时性造口术而痊愈[10]。该手术术后并发症往往与吻合口张力、感染、血供密切相关。掌握好手术指征，规范细心操作，并且做好围手术期管理是防止术后并发症发生的关键。

2.1术前准备

2.1.1术前检查：除了常规术前检查外，直肠脱垂患者应完善肠镜排除肠道肿瘤；完善盆底功能三维超声及肛门直肠测压评估肛门功能及是否合并子宫及膀胱的脱垂；完善盆腔MRI，可以明确脱垂肠管的长度，以及有没有嵌入脱垂肠管里的小肠、膀胱等。有慢性咳嗽及便秘的病人术前应积极治疗，亦可完善Wexner大便失禁评分及Wexner便秘评分。

2.1.2肠道准备：手术前1天开始进食不含渣体的流食。同时伴有便秘的病人在手术前3天开始进食液体，同时服用少量的缓泻药物如聚乙二醇4000散。在手术前一天，服用两袋包复方聚乙二醇电解质散（每袋68.56 g）清洁肠道，直到没有粪便残渣，适当的静脉输液，以防止水、电解质失调。

2.2术后管理

手术当天进行低流量氧疗和心电监护，抗感染3-5天。术后5天内禁食，并给予静脉补液及肠外营养。期间注意是否有发热及腹部是否有压痛和反跳痛，术后疼痛者可以肌注曲马多70-100 mg[11]。术后3-5天的卧床休息，卧床同时要防止压疮及深静脉血栓等。定时翻身、活动肢体，穿医用弹力袜、辅助气压治疗及下肢按摩防止血栓形成，术后必要时术后第二天可予半支低分子肝素皮下注射预防血栓。5天以后，改用流食，若无明显异常7天后过渡到半流食及清淡的饮食，不吃辛辣、刺激、硬质和易产气的食物，促使大便通畅。采用坐便器排便，嘱咐病人不要过度用力，对排便困难者要及时干预，可以口服一些比较温和的通便药物，比如小麦纤维素等，以防止大便干结。定期进行肛门检查，观察吻合口是否狭窄。平时要避免久站、蹲立、跳跃、咳嗽及重体力活等。为了减少吻合口并发症，术后不宜过早进行提肛运动。

2.3常见并发症的处理

2.3.1吻合口瘘：监测患者的症状对于早期发现吻合口瘘并采取相应的措施至关重要。密切关注患者发热、恶心、呕吐、腹痛等症状，这些症状可能表明吻合口瘘的感染或并发症出现，需及时干预治疗。术中肠管水肿厉害的患者，可予骶前放置引流管预防吻合口瘘。通过定期的灌洗清除吻合口的分泌物、排泄物和残留物，减少感染的风险，促进愈合。使用温暖的生理盐水进行冲洗，以保持吻合口干净和湿润。若通过禁食、抗感染、引流、胃肠减压及生长抑素的保守治疗无明显改善者，需要尽早造瘘。定期更换敷料，敷料应根据伤口情况和医嘱进行定期更换，以保持伤口的干净和湿润。在选择敷料时应根据伤口的深度和分泌物的多少选择合适的材料，并密切观察伤口的愈合情况[12]。[1]张力、营养、血运是发生吻合口瘘最重要的三个因素，术中保持无张力的吻合口及好的肠管血运，术后营养支持，必要时输注白蛋白是预防吻合口瘘的重要技巧。

2.3.2吻合口出血：在术后注意观察患者肛门排出液性质、量 、颜色等情况。若出现腹部疼痛、压痛、反跳痛的范围扩大、肛管引流液的量短时间内增加伴颜色鲜红。血压逐渐下降，脉搏增快，烦躁不安，应警惕有吻合口外或盆壁小动脉活动性出血的可能[13-1512-14]。针对该类患者应凝血酶经肛门注入局部止血、静脉使用止血药等。妥善固定肛管引流管，防止堵塞、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持引流管引流通畅 ，密切观察和记录引流液的量和性质[1615]。若为吻合口出血，可予可吸收线缝合止血或肠镜下钛夹夹闭止血；若为直肠系膜大出血，必要时需介入下栓塞止血。术后避免剧烈运动及过早用力排便或排便次数多，可明显减少出血风险。并可按医嘱予双足三里穴位注射维生素B或维生素Bh。手术后用 39～42℃ 的温水足浴，2～3次／d，5～10min／次 ，可促进肠蠕动，减轻腹胀，促进胃肠功能恢复，减少肠道内积气和积液

[17]。必要时也可采取回肠造口术或肠镜下蛋白胶止血术治疗。[2]

2.3.3吻合口狭窄：患者经肠镜、肛门指诊确诊为吻合口狭窄后，在吻合口狭窄治疗前应先确定吻合口狭窄的范围、部位和长度及是否合并梗阻等[1816]。对吻合口狭窄者可采用指诊扩张法、扩肛棒扩张法、内镜下球囊扩张法、内镜下金属支架置入（非永久性支架置入，一般 3~6 个月取出）、内镜下纵向切口法及手术治疗，如切除狭窄肠段、重新行造口术等[19-2017]。术后定期复查是预防吻合口狭窄的重要手段，尤其术后3-4周时定期行肛门指检评估吻合口大小，若吻合口有狭窄倾向，可予定期指诊扩张预防狭窄。

2.3.4盆腹腔感染：针对术后盆腹腔感染患者，给予对症支持治疗：根据细菌培养及药敏使用抗生素、及时补充液体和电解质；若存在盆腹腔内脓肿，需考虑清除潴留的液体并引流，若盆腔脓肿位置很高或腹腔深部脓肿，则考虑在超声或CT引导下行穿刺引流，必要时仍需行剖腹探查来清除和引流。

2.3.5肠痉挛：术中若出现肠痉挛，可予肌松药及温盐水湿敷肠管后常可恢复；术后患者出现肠痉挛可给予山莨菪碱、颠茄片、阿托品等药物来缓解症状；放松患者心情，饮温水，给予热水袋或者艾灸袋局部热敷，或者配合穴位艾灸、穴位针灸来缓解症状[18]。

3.小结

Altemeier术适应症为：1、直肠全层脱垂，一般脱出长度>5 cm为必要条件；2、直肠脱垂并嵌顿者；3、年老体弱不能耐受经腹手术者；4、不愿接受经腹入路手术的中青年患者；5、担心性功能受损的青年男性。该手术的优势：1、创伤小、恢复快、并发症少；2、对性功能影响小（对于担心性功能受损的青年男性或不能耐受以及不接受经腹手术的患者，推荐采用经会阴（经肛）手术治疗直肠脱垂）；3、对复发病例可多次行此手术；4、根据直肠脱垂外科诊治中国专家共识（2022版）嵌顿性直肠脱垂患者首选Altemeier手术；5、Altemeier手术可以取得与经腹手术相同的治疗效果和较低的复发几率；6、Altemeier手术对手术医生的手术要求和器械要求更低，学习曲线更短，且病人花费更少，住院周期更短。

综上所述，在 Altemeier术中，不仅要注重术中细节操作，保证手术顺利完成，而且也要注重其并发症的防治工作。术中操作不当、术后管理未跟进，容易出现吻合口瘘、吻合口撕裂、系膜出血等，极易引起腹膜炎、感染性休克、失血性休克等危及生命，而且出现吻合口瘢痕性狭窄可能性大增。因此要不断借鉴他人好的手术技巧及不断思考完善自身手术操作，注重病人围手术期的管理，针对患者的具体情况，加强对患者排便、饮食、体力劳动等方面的指导工作，降低并发症的发生率，提高病人的治疗效果及满意度。

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[1]这个手术不需要用到敷料，建议这几句删除，删了后最后的参考文献需要重新编下

[2]这几句与本文章内容不相符，建议删除