航空维修人因失误分析及控制

航空维修人因失误分析及控制

董四维

Ameco西南航线中心 四川省成都市610000

摘要：航空维修是确保航空设备健康安全运转的关键，近些年，航空新技术、新材料的运用，使得航空设备的可靠性与安全性大大提升，而航空维修人是主力。新技术对航空维修提出了新的要求，但航空维修中的人却没有变化。这种变与不变之间，航空维修的人因失误开始增多，且产生严重不良后果。相关研究指出了人因失误所导致的航空维修差错占比高达 80%左右，因此针对航空维修人因失误进行分析具有重要价值意义。

关键词：航空维修；人因失误；控制  

航空维修人因失误问题已成为当前国内外航空飞行安全学科和管理领域中一个重要研究方向。对航空维修人因失误，建议针对航空维修工作中的人因失误进行充分研究探索人、机器、环境之间的关系。特别是要考虑人的能力、意识、心理素质等是否满足维修工作要求，从人的行为原理和人因失误机理出发，通过对航空维修领域中导致人因失误的因素进行分析，提出一些有效预防和控制人因失误的措施和方法，以提高维修人员在航空维修领域中的可靠性，减少人因失误的发生。

一、人误的特点

1、随机性与重复性。人误的随机性与重复性主要是由人的行为的可变性演变而来的，且该种可变性是人的行为的固有特征。其中，人误的随机性是指人的行为超出了系统目标的可接受范围，该行为的具体失效模式无法进行预测，仅能确定该种行为超出系统目标可接受范围的偏离程度；人误的重复性是指当人对系统正常运行的标准程序尚未完全了解和掌握时，由于人的行为具有固定的可变性，从而造成人在不同的环境甚至相同的环境下重复发生相同的失误行为，该特点也间接证明了“人不犯错是不可能的”。

2、情景环境驱使性。任何系统任务或活动都是处在一定的情景环境下的，人误行为的产生除了会受到人的知识水平、经验、安全意识、疲劳程度等因素影响外，硬件、照明、噪声等环境因也会诱发人的失误行为。若外部环境的恶劣程度超出了人员自身所能承受的水平、经验或期望范围，则易引发人误行为。

3、潜在性。有的人误行为并不一定会即刻直接造成表面上的系统失效或任务失败，而是通过一种潜在的方式持续隐匿在系统或任务的进行过程中，当一定的触发条件成立时，就可能导致整个系统的故障或任务失败。潜在的人误行为可能存在于设计、研发、制造、维修和管理等任一过程中，这种失误具有较强的隐蔽性，如果不进行深入挖掘，难以被检查发现。

二、航空维修人因失误分析

在实际上航空维修当中出现人因失误，通常是在简单的重复性的维修工作当中。具体看某航空公司一架飞机飞行前故障而更换另一架执行任务，该飞机起飞后，空速表指示零，最终返航，地面检查发现右侧 P3 管堵头未取。P3 堵头是每一次飞行前必须进行日常性工作，在工作单上是有明确规定的，机务人员在飞行前已经签署工作单，换而言之机务人员认为P3 堵头已经被取下。该公司，一架执行任务的飞机降落已经是夜间 2 点，飞行后检查主右外轮磨损需更换。机械工段长带领其他班组投入更换工作，由于这项工作是日常性工作，已经做过很多遍，工作程序已经非常了解，工作单和相关文件很快完善，并且很快完成更换作业。车间主任检查发现文件完整，并且也是经常做这一工作，且有工段长带领，因此就没有复查该飞机。该飞机复航刚起飞就请求返航，因起落架指示灯一直告警。落地检查发现更换轮子后起落架舱门未恢复规定位置，舱门传感器不能正常工作。从两则案例中来看，案例中的航空维修差错均为人因失误，好在没有出现大事故。基于案例来说，案例中的人因失误都是低级失误，P3 管堵头每次飞行前都要做是很简单的事，甚至不需要进行专业的培训都能完成，而起落架舱门恢复虽然要更为专业一点，但是也是很简单的的工作，稍微培训就能完成，但均出现了人因失误。这就值得反思了。从案例上看，事故表现是 P3 管堵头未取引起返航，根据调查，出错机务人员已经连续工作 30 小时。很明显这是一个典型的过负荷因素引起的失误。而案例二则是非常典型的疏忽，自以为对程序熟悉而不进行复查。在这一案例中可以看到决策错误引起的失误，由于对程序非常熟悉了，车间主任也对工段长比较信任，意识上直接就不够重视，最终引起了事故。

三、航空维修人因失误控制措施

1、优化维修环境，提供全面的维修设备工具。改善航空维修环境主要从三方面着手：一方面是维修工作人员的工作现场的清洁状态，将该环境中的设备工具归纳整理，放置在规定的固定位置，并保持现场的干净，对不相干的设备工具进行清理，对不符合规范的维修设备工具进行维修或更换；另一方面是优化维修故障制度，维修文件，将其较为专业的维修术语尽可能转化成简单明了的看图说话，甚至让初学者能够根据操作图片“对症下药”，并对故障进行正确维修；第三方面是维护维修人员提供良好的工作环境，例如在湿度、温度和空气质量等方面得到保证，在保证维修人员身体健康的同时也促进其在最佳状态下进行工作，从而提高其工作效率，很大程度上降低维修人因失误的概率。

2、提高航空维修人员的综合素养。航空维修人因失误很大程度上源于维修人员的专业技能和职业素养不达标引起，而提升航空维修人员综合素养的最为直接有效的方案一方面是建立系统的培育与教育机构，针对航空维修所需的技能人才进行专项培训。航空维修教育与培训机构要对不同阶层的员工进行培训及再教育，并针对该机构建立系统的监管体系与制度，确保该教育与培训机构真正发挥自身的作用，对维修人员要定期进行考核，确保该职员的专业水平，并针对不同层次的员工制定出定期培训，针对具有潜力的员工着重进行设计方面的培训，建立针对性强的培训机构，从而实现提升整体维修人员的综合技能与职业素养；另一方面是从社会上招聘一些高技能和设计方面的人才，提高对维修人员的要求，经过层层考核，选拔出符合航空维修企业所需的综合性人才，这些主干人才组建自己的团队，从而整体上提升维修人员的综合素养，降低人因失误的概率。

3、优化管理制度与落实。人因失误的概率持续不降，很大原因源于管理层的监管不到位，制度不健全，存在安全漏洞，从而引发维修事故，通过不断改进、优化管理与制度，虽然该改进短期内不能见效，但是却从根本上降低航空维修人员因个人失误造成维修事故。管理体系的优化手下要在航空全体员工心中建立人因失误的严重性，落实到每一个员工身上，严格规范维修操作规程，培养员工较高的职业素养，在心理与技能双重要求下进行维修工作；其次是重视维修人员的人身安全，不仅仅是管理人员的重视，维修人员也应该意识到自身安全的重要性，工作期间严格执行相关规定，佩戴安全设施，管理人员也应该随时监督维修人员安全设备佩戴情况，进行不同程度的考核，对维修现场也要不断排除安全隐患，尽可能保证维修人员的人生安全；再次是做到责权分明、责任到人，硬性增加维修员工的责任感；最后是质检管理人员要严格按照工艺要求随时监管维修人员的工作，建立自检、互检和专检三项检查制度，保证其规范化操作和维修产品的质量，从而降低维修事故的发生概率。

综上所述，航空维修人因失误是其事故发生的主要原因之一，为了降低人因失误带来的负面影响，我们首先分析人因失误的特征及在航空维修领域中的主要诱因，主要从环境与设备、管理制度方面提出对其控制的具体方案，从而降低在航空维修领域中人因失误发生的概率，并提升我国航空维修的整体水平，促进我国航空领域的发展。

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