肿瘤患者VTE的长期管理策略

肿瘤患者VTE的长期管理策略

戚茂兰

凉山彝族自治州第一人民医院  四川省凉山州  615000

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞（PE），肿瘤科病人使用中心静脉通路装置（如CVC、PICC、输液港）会增加静脉血栓栓塞（VTE）的风险，VTE也是肿瘤患者常见的并发症之一，其发生率远高于非肿瘤患者。所以VTE的管理需要更加细致和全面。本文旨在探讨肿瘤患者VTE的长期管理策略，为临床提供参考。

一、VTE风险评估与筛查

风险评估量：常用的VTE风险评估量表包括Autar评分和Caprini评估表。这些量表根据患者的年龄、体重、活动能力、手术情况、内科疾病等多个因素进行评分，评分越高，患者发生VTE的风险越大。医生可以根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险等级，以便制定个性化的预防措施。

Wells评分系统：这是基于患者的临床症状和体征进行风险评估的一种方法。通过对患者的DVT症状、其他诊断可能性、活动水平、卧床状况以及下肢肿胀和疼痛程度等因素进行评估，计算出患者的总分，从而判断患者的VTE风险等级。

VTE筛查方法：D-二聚体是反映体内凝血和纤溶系统激活的敏感指标，对于VTE的诊断具有一定的参考价值。对于疑似VTE的患者，可以进行D-二聚体测定，以辅助诊断。超声血管成像，它可以直接观察血管内的血栓情况，是诊断VTE的重要手段。对于疑似下肢DVT的患者，可以进行下肢静脉超声检查，以明确诊断。

二、VTE预防策略

药物预防：对于中高风险患者，应采取药物预防措施。常用的抗凝药物包括低分子肝素、华法林等。这些药物可以通过抑制凝血因子的活性或干扰凝血过程来预防VTE的发生。具体用药方案应根据患者的具体情况而定，如年龄、肝肾功能、药物相互作用等。

机械预防：机械预防措施包括弹力袜、间歇气压装置等。这些措施可以通过增加下肢静脉血流速度、减少静脉血液淤积来预防VTE的发生。

外科手术患者，如不存在高出血风险，VTE 风险为低度(Caprini 评分1～2分），建议应用机械预防。VTE 风险为中度(Caprini 评分3~4分），建议应用药物预防；VTE风险为高度(Caprini 评分≥5 分），推荐应用药物预防或建议药物预防联合机械预防。

具有VTE 风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症。推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。多数VTE 高风险患者，建议药物或机械预防至术后7~14 小时。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。出血可能会导致严重后果的外科手术(如顿脑、脊柱手术等），建议应用机械预防。当VTE 风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。

三、VTE治疗策略

急性期治疗：对于已经发生VTE的患者，急性期治疗至关重要。急性期治疗的目标是快速阻断血栓的进一步发展，防止肺栓塞等严重并发症的发生。常用的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。抗凝治疗是VTE治疗的基础，通过抑制凝血因子的活性来防止血栓的进一步扩展。溶栓治疗则是通过静脉注射溶栓药物来加速血栓的溶解。手术治疗则适用于部分特殊患者，如抗凝治疗和溶栓治疗无效或存在禁忌症的患者。

长期治疗：在完成急性期治疗后，大部分患者需要长期抗凝治疗以预防VTE的复发。长期治疗的药物选择应根据患者的具体情况而定，如肿瘤类型、分期、治疗方式等。华法林是常用的长期治疗药物之一，但需要定期监测凝血功能并调整剂量。近年来，一些新型的抗凝药物如利伐沙班、达比加群等也逐渐应用于VTE的长期治疗中，这些药物具有服用方便、无需定期监测的优势。

四、并发症管理及禁忌症的处理

VTE的并发症包括肺栓塞和慢性静脉疾病等。对于怀疑肺栓塞的患者，应尽早进行诊断和治疗，包括肺动脉造影、肺通气灌注扫描等。对于慢性静脉疾病患者，可通过外用弹力袜、药物治疗等方式缓解症状并预防疾病的进一步发展。

常见的禁忌症：活动性出血、凝血障碍、骨筋膜室综合征、严重颅脑损伤、血小板计数过低（<20×10⁹/L）。处理方法：替代治疗，对于有抗凝禁忌的患者，可以考虑使用物理预防措施，如弹力袜、间歇充气压力装置、足底静脉泵等，来减少血流滞缓。个体化评估，每个患者的情况都是独特的，医生应该根据患者的具体状况评估风险与收益，必要时咨询血液学专家。非抗凝药物，在某些情况下，可能可以使用非抗凝药物，如纤维蛋白溶解剂或机械性过滤器（例如下腔静脉滤器）作为替代方案。

五、随访

对于接受VTE治疗的肿瘤患者，应定期进行随访以监测病情变化和治疗效果。随访内容包括患者的症状、体征、凝血功能等指标的监测以及药物副作用的评估等。通过随访可以及时发现并处理VTE的复发或其他并发症的发生。

六、总结

肿瘤患者VTE的长期管理是一个复杂而重要的过程，通过全面的风险评估与筛查、个性化的预防和治疗策略以及有效的并发症管理和随访教育等措施可以显著降低VTE的发生率并改善患者的生活质量。