造血干细胞移植患者PICC相关性血栓危险因素及干预进展

 造血干细胞移植患者PICC相关性血栓危险因素及干预进展

武嘉慧  钱慧军*   刘树佳  王宇  孟祥会 杨楠楠

北京大学人民医院（通州院区）

【摘要】造血干细胞移植是血液恶性疾病一种规范化治疗手段，对于许多血液系统疾病具有显著疗效。然而，在移植过程中，患者往往需要接受长期的静脉输液治疗，这就需要使用外周插入中心静脉导管（PICC）。尽管PICC具有许多优点，如操作简便、创伤小、留置时间长等，但在使用过程中，患者仍可能面临PICC相关性血栓的风险，其中最为常见且严重的并发症即为血栓形成。血栓形成不仅可能导致导管功能障碍，甚至可能引发更为严重的医疗问题，如肺栓塞等。本文重点探讨了造血干细胞移植患者在置管后发生PICC相关性血栓的风险因素及预防策略。风险因素主要包括置管操作、患者疾病状态、药物治疗及其他因素。为降低血栓风险，当前预防手段主要集中在置管过程中及置管后的护理，如热敷、功能锻炼、药物预防以及健康宣教等。本文旨在为造血干细胞移植患者的PICC相关性血栓预防提供理论支撑和参考。

[Abstract] Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a standardized treatment for hematological malignancies and has significant curative effect for many hematological diseases. However, during transplantation, patients often need to receive long-term intravenous fluid therapy, which requires peripherally inserted central venous catheter (PICC). Although PICC has many advantages, such as easy operation, less trauma, long retention time, etc., patients may still face the risk of PICC-associated thrombosis during use, among which the most common and serious complication is thrombosis. Thrombosis may not only lead to catheter dysfunction, but may even lead to more serious medical problems, such as pulmonary embolism. This paper focuses on the risk factors and prevention strategies of PICC-associated thrombosis in hematopoietic stem cell transplantation patients after catheterization. Risk factors include catheterization, patient disease status, medication, and other factors. In order to reduce the risk of thrombosis, the current preventive measures mainly focus on the care during and after catheterization, such as hot compress, functional exercise, drug prophylaxis and health education. This paper aims to provide theoretical support and reference for the prevention of PICC-associated thrombosis in patients with hematopoietic stem cell transplantation.

【关键词】造血干细胞移植 血栓 风险因素 护理对策

【Key words】 Blood Dry Fine Artillery Building Value, Bloody, Wind and Ha Factor, Evaluation, Countermeasures

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）是指将健康人的造血干细胞输注患者体内，使患者重新建立造血和免疫系统，是血液恶性疾病一种规范化治疗手段

[1]。因HSCT患者的治疗周期长，经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter,PICC）是指经外周静脉如贵要静脉，肘正中静脉，头静脉，肱静脉，颈外静脉穿刺导管，使尖端位于上腔静脉的导管。PICC具有多重优势，是首选的静脉通路[2]，在临床上广泛应用[3]。可用于输注各种药物，营养支持治疗以及输血等，也可用于血样标本采集。PICC留置时间可长达一年，能为患者提供中长期的静脉输液治疗，减少了频繁穿刺给患者带来的痛苦，并且避免了刺激性药物对外周血管的损伤及长期输注化疗药物易外渗引起的皮肤组织坏死，解决的血管条件差的难题。但也有一定的并发症，如穿刺部位渗血，静脉炎，堵管，异位，导管相关性血流感染等，其中PICC导管相关性血栓为最严重并发症之一[4]，发生率为5%—20%[5]。这种情况可能导致患者需要更多的治疗，从而增加了患者的住院费用。本文对造血干细胞移植后发生导管相关性血栓的相关研究进行综述，为PICC相关性血栓的有效预防或减少发生提供参考。

1.PICC相关性血栓形成的危险因素

1.1置管因素

PICC导管相关性血栓与置管人员有着密切关系，如置管水平，置管方法等。在置管方法上，采取改良塞丁格技术可提高首次穿刺成功率，降低PICC相关性静脉血栓的发生风险[6]。研究显示，导管材质可成为发生导管相关性血栓形成的因素。导管材质较硬更易发生导管相关性血栓。聚氨酯和硅胶材料导致血栓损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯材料。同时导管位置也是影响因素之一。莫如洁[7]等研究发现，导管尖端位于上腔静脉下2/3也可成为发生血栓的危险因素，导管尖端位置较高的患者发生PICC相关性血栓风险较高。赵栩钰[8]等认为导管尖端位置位于上腔静脉下1/3时，血流量大，血栓发生率相对较低。2021年美国INS指南推荐，单腔，直径小，比双腔，直径大的PICC相关性血栓发生风险小。经贵要静脉穿刺的血液肿瘤患者血栓的发生率最低， 其次为肘正中静脉，而头静脉最高。由此可见，导管相关性因素的基本共识是导管材质和植入位置对血栓的形成有重要影响。

1.2疾病本身

研究表明[9]，异基因造血干细胞移植的血液病患者，因血液循环中存在促进骨髓巨核细胞生成因子，或凝血系统，血小板数值和纤维蛋白溶解系统改变，使血液处于高凝状态，因此容易发生血栓。由此可见，疾病本身就是一个易发生血栓的潜在因素。

1.3药物因素

造血干细胞移植患者需输注大剂量化疗药物，化疗药物会促使血栓形成：化疗药物与肿瘤细胞结合，分解肿瘤细胞使促凝因子和炎症细胞大量释放，可损伤血管内皮细胞[10]；环磷酰胺，长春新碱等作为造血干细胞移植预处理方案及移植后复发常用的化疗药物，可使血管纤维化[10]；患者血小板减少，凝血功能异常、血红蛋白减少，需间断输注血制品，而输注血制品会增加血液黏稠度，进一步增加了血栓形成的风险；部分患者会出现腹泻，为防止水电解质失衡，此时需给予患者补液和肠外营养，长时间输注高渗性液体，会对血管造成强烈的刺激，也会促使血栓的形成。

1.4其他因素

1.4.1与个体因素有关  造血干细胞移植患者年龄分布较广，涵盖各个年龄段，如年龄≥60岁，体重指数≥35，糖尿病，高血脂，肥胖，血栓史等均为危险因素[11]。

1.4.2与全血细胞分析计数有关  朱丽群等[11]文章报道：血小板计数＞300×109 /L ，白细胞计数＞10×109 /L ，血红蛋白浓度＜100 g/L。易增加发生导管相关性血栓的发生率。患者移植后白细胞计数下降，免疫力低下，容易发生感染导致发热，患者代谢率增高，经退热治疗后大量体液流失，使血液高度黏稠增高；患者在住院治疗期间，会有不同程度的贫血，会出现头晕，乏力，导致患者长期卧床，缺乏活动，导致血液黏稠度提升，血流速度减慢，也会诱发PICC相关性血栓[11]。

1.4.3与凝血功能有关 朱丽群等[11]研究发现，凝血酶原时间＜9秒，血浆纤维蛋白原浓度＞4g/L，活化部分凝血活酶时间＜20秒，D-二聚体浓度＞500μg/L，也有预测血栓风险的特异性，但不强，需结合患者临床实际情况判断。

1.4.4禁忌症  绝对禁忌症：上腔静脉压迫症

             相对禁忌症：乳腺癌根治术；腋下淋巴清扫术；穿刺部位局部皮肤有瘢痕，硬结，破溃或严重感染；有血栓史，血栓手术史；同侧安装起搏器；放疗部位不宜置管。此禁忌症来自2009年出版的《输液治疗护理实践指南与实施细则》。

综上所述，造血干细胞患者发生PICC导管相关性血栓是多个因素共同作用的结果，在可以满足患者治疗方案的前提下，尽可能选择管腔直径最细，管腔数量最少的PICC导管可有效预防导管相关性血栓的发生率。

2综合性干预对策

2.1置管前的有效评估

置管人员在置管前对患者进行有效评估也是非常重要的，评估患者血常规，凝血功能是否正常；患者预置管肢体有无上腔静脉压迫综合征；乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫；是否安装起搏器，是否有血管手术史；放疗部位不宜置管；根据患者自身情况选择合适的PICC管路型号。血栓发生的因素与管路的管腔数量，型号也有密切的关系，与4-Fr相比，5-Fr 和 6-Fr型号发生导管性血栓的危险性更高

[12]。选择皮肤完整，无破损，瘢痕的上肢；有研究表明[12]，右侧与左侧相比，导管尖端异位率较低，且右侧置管发生导管相关性血栓明显低于左侧。在置管时，专科护士应严格遵守操作规范和技术要求，尽量避免反复穿刺，在一定程度上可以减少血栓发生的风险。还需掌握超声引导技术，并根据操作指南进行操作。

2.2置管后的活动

庞星[13]等研究发现，患者在置管后4小时，用热水袋敷穿刺点周围的皮肤，15—30分钟，水温约30°左右，可有效预防深静脉血栓。在置管后24小时后，嘱患者进行握球运动，置管后尽早进行系统的上肢运动，每日餐后握球25—30次，每次握紧10s，松开10s，握力大小以将握力球压缩至 1/2 为准，可有效改善血流速度，防止血液瘀滞[14]。张洁等[15]采用握力器进行握力研究发现，每天进行2—3小时的握力锻炼可有效预防静脉血栓的发生。此外，陈璐等[16]认为，硫酸镁湿热敷、喜辽妥外涂、肝素加地塞米松浸泡，均可预防血栓的发生。

2.3置管后维护

定期进行护理人员的培训并考核，提高护理人员专科护理能力，在患者留置PICC管路后及时观察患者穿刺点有无渗血，渗液等，并及时更换无菌敷料。

重视导管的每日评估，每周为患者测量置管侧肢体的臂围，并与上一周测量的数据进行对比，如有异常，询问患者是否有疼痛，肿胀，皮温改变等情况，并严格交班。输注发泡剂药物时，检查频率应更高。临床上仅有25%的置管患者有症状，多数患者为无症状患者[17]，此时需护理人员及时发现，及时处理。

输注时注意药物之间的配伍禁忌，根据2014年颁发《静脉治疗护理技术操作规范要求》在患者治疗完成后，使用10ml以上的无菌注射器进行脉冲式冲管，减少药物在PICC管腔内的残留，并使用50U/ml肝素封管。使封管液充满PICC管腔，从而降低PICC相关性血栓发生的风险。但肝素封管液可能存在从导管内遗漏，导致凝血时间延长而引起出血，血液病患者因原发性血小板减少或化疗导致骨髓抑制等，使用抗凝封管液可增大凝血功能障碍[18]。病原体可通过管腔进入血液（腔内感染），也可通过腔外感染，如消毒不到位。病原体沿管腔外壁迁移，开始发展为生物膜，生物膜的形成增加了细菌的粘附和耐药性，保护细菌免受抗生素的影响，朱秀琪[19]等研究中表明，碳酸氢钠可干扰细菌粘附和生物膜的形成，可通过减少细菌粘附和预防生物膜的形成，从而抑制细菌增殖，可有效预防导管相关性血栓的形成，在预防PICC导管相关性血栓形成方面，优于生理盐水封管液及肝素封管液。

预防性用药

对于凝血功能偏低但无出血倾向的患者，无抗凝禁忌症的患者，可适当使用华法林，阿司匹林等抗凝药物，来预防血液高凝状态，减少导管性血栓的形成[20]。如患者有出血风险（血小板计数<50×109/L），应停止所有抗凝治疗。对肿瘤患者预防血栓形成应仍首选用低分子肝素[21]。预防性使用抗凝药物，改善血液高凝状态，避免凝血系统失衡，继而降低血栓的形成。

其他   

施思等[22]研究表明，电子灸：艾灸结合电子技术，通过电磁刺激手三里穴，治合谷等穴位，可明显降低PICC导管相关性血栓的发生率，但临床应用较少。文芳等[23] 研究表明，置管后24小时在置管侧上臂避开穿刺点上方3cm处贴暖贴给予局部热敷，连续15天，可有效预防血液病患者PICC导管性血栓的形成。

2.4健康教育

向患者及家属讲解PICC血栓形成的危险因素，早期的临床表现和后果，以及早期进行握力功能锻炼的目的，方法及意义。对一些高龄患者，可以联合赋能健康教育[24]。赋能健康教育在国际临床应用较为广泛。护理人员在进行健康教育中，将权利下放，使患者积极参与健康教育，提高患者对PICC相关性血栓的认识及关注度。宣教后进行开放式提问，如“您知道PICC应该怎样维护吗”“您知道怎样预防导管堵塞吗 ”，了解患者对PICC使用的认知及健康教育的掌握情况，促使患者自我管理能力的养成，改善患者生活质量。置管后患者会产生心理压力，减少肢体活动，也是发生血栓的因素之一。指导患者分辨异常情况，改善患者不良心理状态，消除患者焦虑情绪。根据陶丽等[25]人的研究结果发现，健康教育对预防PICC导管相关性血栓具有重要作用。通过健康教育，医护人员可以向患者及家属提高相关知识，增强患者对PICC导管相关性血栓风险的认识，掌握正确的维护方法及预防方法，提高预防血栓的效果。同样，接受健康教育的血液患者相比没有接受健康教育的患者，发生PICC导管性血栓的人数显著降低[26]。

4总结

造血干细胞患者发生PICC导管相关性血栓是由多种因素造成，化疗，放疗，长期输注血制品等，都是血液病患者的独立危险因素。预防大于治疗，综合性护理干预可有效预防相关性血栓的发生率，临床护理人员应根据可能存在的风险，提供针对性的护理干预，减少血栓形成的诱因，降低非计划性拔管率，提高患者依从性和生存质量。今后，还需更多的研究数据，来为临床护理工作提供参考。

参 考 文 献

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作者简介：武嘉慧，女，本科，护师，工作单位：100044，北京大学人民医院血液病研究所；钱慧军（通讯作者）工作单位：100044，北京大学人民医院血液病研究所。

姓名：武嘉慧(1998.07)

单位及邮编：北京大学人民医院通州院区   (101109)

邮寄地址和邮编以及电话：北京市通州区南凤西一路39号院  邮编:101109电话:15536866473

如有其他作者请注明作者姓名、单位名称及单位邮编，标明第二三四等作者顺序，其他资料不需要很详细，没有则不用填写；

第二作者：钱慧军  北京大学人民医院通州院区   (101109)通讯作者

第三作者：刘树佳  北京大学人民医院   (100032)

第四作者:王宇  北京大学人民医院通州院区   (101109)

第五作者:孟祥会  北京大学人民医院通州院区   (101109)

第六作者:杨楠楠  北京大学人民医院通州院区   (101109)

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