公立医院响应医保基金监管制度体系改革的策略分析

公立医院响应医保基金监管制度体系改革的策略分析

符多多

郑州大学第一附属医院医疗保险管理办公室，河南郑州4500002

【摘要】随着医保基金监管制度体系改革的不断深化，医院一方面要建立健全内部医保基金监管制度，另一方面要完善院内激励约束机制，才能有效落实对医保基金的监督管理。本文从责任主体、管理体系、自律管理、智能监控、社会监督五个方面简述了医保基金监管制度建设的五个要素；从落实医院核心制度、“四合理一规范”制度、医保支付方式改革、个人信用体系等四个角度浅谈了如何在薪酬制度的基础上完善院内激励约束机制；同时提出了医保基金对医疗新技术发展投入的必要性。

【关键词】医保基金监管制度体系改革；医院管理策略；

管好用好医疗保障基金这个人民群众的“救命钱”是党中央、国务院关心的头等大事，为此国务院办公厅专门印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对我国医保基金监管改革做了系统完善的顶层设计，医保基金监管制度体系改革势在必行。文件提出，必须加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

公立医院在新的政策环境下，如何在内部建立一套行之有效的医保基金监督管理制度，确保有效落实对医保基金的监督管理，是我们当前思考的重要问题。本文主要从两个方面浅谈医保基金监管制度体系改革下，公立医院的有效响应策略：一方面我们要建立健全医院内部医保基金监管制度，另一方面要完善院内激励约束机制。

一、建立健全院内医保基金监管制度

在医院内部建立一套完整的监管制度是深化落实国家医保基金监管制度体系改革的基石。这套监管制度应包含：责任主体、管理体系、自律管理、智能监控、社会监督五个要素。

（一）明确监管责任主体

医疗保障主管部门是基金监管的责任主体，定点医药机构既是基金监管的主要对象，也是监管措施的主要执行人。医院要坚持和加强党委党组的领导作用，发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。发挥医院主要领导人的监督约束职能，建立监督考核和执纪问责机制，切实履行基金监管的政治责任，筑牢监管防线。

（二）健全院内管理体系

    加强医院医保管理能力，提升医院医保管理定位。随着全民医保时代的到来，公立医院80%以上的患者都是医保患者，医保管理工作越来越重要。指导意见提出“适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。”就是要克服医保部门单方监管在统筹协调和监管力度上的不足，建立医保、医疗、护理、财务、药学、耗材和纪委监察共同参与的医保管理体系。医保管理部门应配备具有医疗、护理、财务、法律、医保管理、信息技术等专业技术的人员。要树立全院一盘棋、全员齐联动的管理机制，建立齐抓、同担、共管的综合监管制度。

（三）推进行业自律管理

建立公开、透明的医保基金使用和医疗服务价格公示制度，建立完善的质控体系和奖惩措施，履行行业自律公约，自觉接受患者、主管部门和社会大众的监督。医院应建立对病区的日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查和突击夜查相结合的全方位检查手段。原则上医保病人应查尽查，自费病人能查都查，做到检查有结果，整改有反馈，后续效果有跟进。

（四）建立智能监控制度

指导意见明确要“加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。”随着医疗保障大数据的持续发展，基金安全防控机制已经越来越依赖信息化、智能化，医保智能审核必然成为未来医保管理的基础工具。如何做到对临床诊疗行为的日常监管，要从事前提醒、事中监控和事后追责三个方面进行管理，并且依托大数据分析对重点监控药品和高值耗材进行专项把控。全面建立智能监控制度的长远目标是持续推进医保管理标准化和信息化建设，完善智能监控规则，提升智能监控效率，努力实现全方位、全流程、全环节的智能监控。

（五）畅通社会监督渠道

畅通社会监督渠道建立多方位监管模式。指导意见指出要“坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。”要建立看得见的公平公正，就要健全社会投诉渠道、媒体网络监督渠道，加大对群众举报的调查和处理力度，发挥医院纪委监察相关部门的监管职能，对涉及医保基金安全的群众举报做到有诉必究，一查到底，及时反馈，总结整改。

二、完善院内激励约束机制

完善医院内部激励约束机制是深化落实医保基金监管制度体系改革的源动力。长期以来，公立医院缺乏有效的内部激励约束机制，其中人事分配制度最为明显，仅依靠薪酬为主导的物质激励约束机制会诱发行为主体道德风险行为的产生。因此医院内部激励约束机制还应包含落实医院核心制度、落实“四合理一规范”制度、医保支付方式改革、个人信用体系等四个方面的建设。

（一）以薪酬为主导的激励约束制度

我国公立医院自改革开放后医护个人收入是与科室收入直接挂钩的，这与公立医院的公益性质是相悖的。2009年国家实行事业单位绩效工资改革，公立医院是重点领域之一。如何量化考量公益性价值和岗位评价，以及激励程度的量化分级是实践中的难点。缺少激励制度会导致医护人员工作积极性降低，严重的导致人才外流。

医护人员最为直接的激励约束手段便是薪酬制度，核心是薪酬机制设计、控制权配置等。现在普遍适用的是院科两级核算制度，这一医院内部管理制度将医院总体目标层层分解并落实到各个科室，对其业绩进行考核、评价、奖惩。这些措施在调动医生积极性的同时，也间接产生一些负面效应，诱发医生的道德风险行为。所以本文重点讨论除了薪酬制度以外的激励约束手段，应包含以下四个方面。

（二）落实18项医疗核心制度

内部规范是主要的约束手段，包括医务人员需要遵守的诊疗护理规范等。所谓规范，是基于维护公民健康权利的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上，对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南，通常分为广义和狭义两种。广义的规范是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。狭义的规范是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。这些诊疗护理规范是动态性的，是医院制订内部规章制度规范的准绳，而公立医院要做的是在这些方面制定出医务工作者的相关操作空间、范围及相应的措施，做到违规惩罚有据可依。

医疗质量安全核心制度体系是在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴了国际先进做法，依据国家医疗质量管理等相关制度上设计建立的。主要包括18项医疗质量安全核心制度，在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥着重要的基础性作用，因此完善院内约束机制的根本是要切实落实各项核心制度。包括落实医疗卫生行业诊疗标准、临床路径管理，落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。约束的同时也要配套相应的激励政策，改进医院综合绩效考评机制，将信用评价、预算管理、检查稽核、定点医疗机构协议管理等纳入综合绩效考评结果，优化提升传统的医院薪酬制度，避免道德风险行为产生。

（三）落实“四合理一规范”制度

“合理检查、合理用药、合理用耗、合理治疗、规范收费”是规范医疗行为、提升医疗质量和服务的有效途径，落实“四合理一规范”是完善院内约束机制的关键。以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点加强管理诊疗过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗方面的工作，严格执行国家医保、物价政策，实行费用清单制，主动接受患者和社会的监督，减轻患者的经济负担,从而提高医保基金使用效率。

以大型设备检查阳性率、用药合理性审核机制为抓手，推进合理检查、合理用药；以“计划准入、严格使用”为原则，强化高值耗材管理，推进合理用耗；以临床路径管理、平均住院日考核指标为准绳，推进合理诊疗；以“每日清单制”、自费告知制度、医嘱核对制度为基石，结合物价审查、公示、诫勉、通报等手段，规范收费。通过落实“四合理一规范”制度，可以有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查、过度用耗等过度医疗行为，给群众提供安全、高效、价廉的医疗服务，为构建和谐医患关系、提升群众就医满意度奠定了基础，是医保基金监管制度体系建设的有效举措。

（四）深化医保支付方式改革

支付方式改革的核心问题旨在建立起一种有效的引导激励约束机制，让医院薪酬制度随支付方式改革一同变化，形成鼓励成本控制和服务结果优化的目标导向，实现对医生行为的一致性激励，向着预期目标导向转变。随着国家“两个允许”（国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》提出允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。）和《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》政策已经明确，通过降本减耗实现的医保结余将成为医疗机构的可分配收入，与此同时，为发挥激励作用，医院应将医保结余主要用于促进医院发展和提高医务人员绩效待遇水平。

因此完善医院内部激励约束机制的内涵就是深化医保支付方式改革。目前主流的支付方式有DRG支付和DIP支付，其中超额承担和结余留用成为了主要的激励约束机制，它可以充分激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力，主动提供“优质低耗”医疗服务，形成正向反馈回路，建立PDCA管理闭环，实现螺旋式的自我改进和提升，有效提升医疗卫生资源和医保资金使用效率。

在DRG/DIP支付方式改革下，医疗机构应提高自我管理积极性，深刻理解“结余留用”政策逻辑，将结余留用与运营管理挂钩，分配好结余资金，激励改革。具体做法包括：针对CMI值及盈余情况开展全病种分析；以成本为中心，提升运营管理水平和效率；严格因病施治，优化临床路径和规范诊疗行为；探索最优诊疗模式，重视优势学科与多学科协作；体现技术劳务价值，建立“优绩优酬”考核分配机制；引入多维评价工具，促进医药新技术合理使用。下一步还要注重提升支付方式指导的专业性、精准性、效益性，加强基金预算管理和风险预警。

（五）建立个人信用管理体系

声誉作为激励约束的一种重要手段，在信息不对称的场景下，是一种非常便捷的激励约束机制，是遏制和解决道德风险的有效方法。

建立医疗从业人员的个人信用管理体系，将执业行为记入个人信用记录，并共享至公共信用信息管理系统。强化对医疗从业人员的执业行为监管，对存在严重不良行为的人员依法实行行业禁入等惩戒措施。定期将涉及医疗纠纷的、被法院判决的、被列入失信被执行人的医疗人员信息纳入医保医师管理体系，扣除医保医师年度积分，并将医疗人员的医保医师积分情况通过医院官方渠道向患者公开。

同时管理不仅要面向提供服务的医护人员，对享受服务的患者我们也要进行精准的管理。建立患者个人信用管理体系对维护和谐的医患关系，营造更好的就医氛围至关重要，成为了完善医院激励约束机制的外延。针对不诚信的患者，应建立全国联网的黑名单制度，对于有欺诈骗保记录的患者，采取特殊措施特殊对待，如取消其在医院直补的资格、严格把关身份审核流程等。这对树立正确的价值观引导，确立守法红线会起到积极的促进作用。

同时建议增加医保基金对医疗新技术发展的投入。医疗新技术新业务的推广和使用需要医保政策给予制度上的倾斜和支持。增加医保基金在医疗新技术、新业务的投入，助力医疗卫生水平的持续发展是在完善医保基金监管基础之上的追求和目标。

总之，医保基金的监管是个系统工程，需要医保管理部门、定点医药机构、参保人员和全社会的共同参与。只有加快推进医保基金监管制度体系改革，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，才能不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

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[*] 基金项目：河南省医学科技攻关计划软科学项目：河南省大型公立医院医保精细化管理评价机制研究（RKX202301007）