同指指动脉移植修复指动脉缺损

同指指动脉移植修复指动脉缺损

范攀

武汉市黄陂区天河街道卫生院 湖北 武汉430302

摘要: 目的 探讨同指指动脉移植修复指动脉缺损的疗效。方法 对 15 例复杂性断指患者( 22 指) 用同指指动脉移植修复指动脉缺损。结果 再植的 22 指术后均存活。15 例均获得随访，时间 6 ～ 12 个月。按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定: 优 8 指，良 11 指，可 3 指。结论 利用同指指动脉移植修复指动脉缺损创伤小，手术过程简单，疗效满意。

关键词: 断指再植; 指动脉缺损; 指动脉移植

在断指再植过程中常常遇到指动脉缺损，临床上常采用血管移植进行修复，大部分是浅表静脉移植的报道［1－ 2］，由于同指指动脉移植会损伤一侧指 动脉，所以相关报道甚少。2012 年5月～2013年2月，我科对15例复杂性断指患者进行了同指指动脉移植修复指动脉缺损，效果满意，报道如下。

1 .材料与方法

    1． 1 病例资料 本组15例( 22 指) ，均为男性，年龄21～56岁。手指完全离断9指，不完全离断13指; 其中示指7指，中指6指，环指6指，小指3指。 受伤原因: 重物挤压伤7指，电锯伤9指，机器绞伤3指，其它伤3指。术中缺损指动脉均采用同指指动脉移植 进行修复，指动脉移植长度为 0.6～2.4cm。

    1． 2 手术方法 臂丛神经麻醉。伤肢外展位。在尽量保证手指长度前提下彻底清创，必要时需在手术显微镜下修剪断端周围挫伤严重及污染严重组织，为血管吻合术后创造良好的软组织条件。清创完毕后，在透视机辅助下复位断指指骨并以2枚1.0 mm 克氏针交叉固定，克氏针固定时尽量将断指软组织向断端方向滑移，以减少皮肤缝合时的张力。按常规进行肌腱、神经修复，然后再进行血管的处理: 伤指若无回流障碍则仅修复1根指动脉; 若伴有静脉回流障碍则需吻合静脉，动静脉吻合比例为1∶2～3。采用Bruner切口延长创面，在手术显微镜下修剪双侧指动脉至正常平面，以镜下观察血管弹性好、无附壁血栓、内膜光滑完整、近端松开止血带后喷血良好为标准。观察两侧指动脉缺损长度，取缺损较长一侧的近端指动脉移植修复另一侧指动脉，若双侧指动脉缺损长度相近则取非优势侧指动脉移植修复优势侧指动脉。术中切取指动脉时需在6～10 倍手术显微镜下轻柔操作，避免损伤血管，其 中细小指动脉穿支以8-0 显微缝线进行结扎。指动脉切取长度一般比血管缺损长度稍长，以便在血管吻合过程中留有操作余地。血管取下后常规经罂粟碱或利多卡因湿敷，修整断端外膜后即可进行血管移植。血管移植方向无明确要求; 血管吻合顺序: 一般先吻合近端观察射血情况满意后，调整血管张力，剪去多余部分后再吻合远端。

1.3 术后处理

常规抗痉挛、抗凝、抗感染治疗。伤肢保暖，必要时可局部灯泡照射。患指均在术后 4 ～ 6 周拔除克氏针后行功能锻炼。

2.结果

     4 指术中、2 指术后发生动脉危象，均通过局部应用罂粟碱、换药、松解敷料等解痉处理后缓解。本组 22 指全部存活，其中 2 指断端近端皮肤部分坏死，经换药处理后伤口瘢痕愈合，对手指的功能造成了一定的影响。15 例患者均获得随访，时间6 ～ 12个月。患者对手指外观及功能满意，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准［3］评定: 优8指，良11指，可3指。典型病例见图1 ～ 3。

3 .讨论

3.1 同指指动脉移植修复指动脉缺损的优点 ①两侧指动脉口径相似［4］，且血管性质相同，术中吻合难度小，吻合质量高。②指动脉不存在瓣膜结构，相比常规浅表静脉移植不需要额外标记血管移植方向，可直接进行移植，方便术者操作。同时指动脉移植也避免了常规静脉移植在其倒置移植过程中所产生的吻合口径的差异，提高了血管移植的顺应性。③与许多医师常用的在腕掌侧切取浅表静脉相比，指动脉走行恒定，寻找容易，切取过程中不需要更换伤手姿势，亦不需要另做手术切口，节约了手术时间，降低了手术难度。④术中在切取血管时仅需在创面边缘延长切口，对患者损伤小，相比从身体其他部位特别是前臂屈侧等明显部位增加手术切口，患者从心理上更容易接受。⑤在修复多根手指指动脉缺损时，可根据血管缺损长度依次切取同指指动脉，不需要多次在前臂寻找切取浅表静脉。

3． 2 注意事项 为了保证指动脉移植的效果，术中应注意以下几点: ①彻底清创，良好的软组织床是血管移植成功的必要条件。②血管移植时应保证合适的张力，一般来说血管移植的长度可比血管缺损长度长 1 ～ 2 mm，这样可以在第2个吻合口留有足够的操作余地。③为保护创缘近端软组织血运，指动脉切取长度不宜过长，本组中有3指血管移植长度超过 2 cm，其中 2 指术后创面近端软组织发生部分坏死。笔者认为可能是指动脉切取过长，损伤了该段指动脉的穿支血管而造成了相应穿支体区的 缺血坏死，所以对指动脉缺损 ＞ 2 cm 或创面近端软组织损伤较重已有缺血表现时应慎用此方法。④指动脉相较于浅表小静脉管壁更厚，平滑肌组织也更为丰富，理论上更易发生血管危象，所以术中在指动脉切取后可用利多卡因或罂粟碱湿敷降低血管痉挛发生率; 术后应密切注意观察断指的血运，对血管危象的发生要做到早发现、早处理。本组有 4 指在术中、2 指在术后前 3 天发生血管危象，均通过及时解痉处理得到缓解。

我们体会，单纯的指动脉缺损可选取同指指动脉移植的方法进行修复，术中血管寻找容易，操作简单。相比从其他部位如前臂切取血管，手术创伤小，患者在急诊情况下更易接受，临床效果好。但由于在切取指动脉过程中会损伤相应的血管穿支，从而导致创面近端软组织的缺血甚至坏死，所以对断端周围软组织损伤较重或血管缺损 ＞ 2 cm 的患者应慎用此方法。

图 1 患者，男，44 岁，左手环、小指机器挤压伤 A．环指完全离断，小指仅双侧指神经相连; B.环指双侧指动脉缺损，其中尺侧指动脉缺损较少( 约 1. 2 cm) ，切取长约 1. 4 cm 桡侧近端指动脉移植修复; C.小指桡侧指动脉缺损较少( 约 0. 8 cm) ，直接缝合张力过大，切取长约1. 0 cm 尺侧近端指动脉进行移植修复; D.术后12 d，环、小指完

全存活图 2 患者，男，22 岁，右手示、中指电锯伤 A.示、中指完全离断; B． 中指尺侧指动脉缺损较少( 约 1. 2 cm) ，切取长约 1. 4 cm 桡侧近端指动脉进行移植修复; C．示指指动脉移植较长( ＞ 2 cm) ，术后创面近端软组织发生了部分坏死 图 3 患者，男，49 岁，右小指机器绞伤 A．小指不完全离断，仅尺侧少许软组织相连; B．清创后尺侧指动脉缺损较少( 约 1. 4 cm) ，切取长约 1. 6 cm 桡侧近端指动脉移植修复

参考文献:

［1］蒋良福，高伟阳，李志杰，等． 静脉移植和吻合掌侧静脉在不同平面末节断指再植中的应用［J］． 中华手外科杂志，2008，24 ( 2) : 99 － 100．

［2］杨延军，张子清，刘良燚，等． 前臂掌侧浅静脉在拇指旋转撕脱离断再植中的应用［J］中华显微外科 杂 志，2010，33 ( 3 ) : 240 － 242．

［3］潘生德，顾玉东，侍德，等． 中华医学会手外科学会上肢部分功能评 定 试 用 标 准［J］中华手外科杂志，2000，16 ( 3 ) : 131 － 132．

［4］顾玉东，王澍寰，侍德． 手外科手术学［M］． 2 版． 上海: 复旦大学出版社，2010: 46－47`